焦虑|如何改进抗抑郁治疗方案以提升抑郁伴焦虑患者的治疗效果

介绍

与没有焦虑症/症状的抑郁症患者相比，有明显焦虑的抑郁症患者往往更难治疗，表现为起效较慢、有效率和治愈率较低、治疗过程中不良事件较多。更差的治疗依从性和许多其他方面。事实上，针对无合并症患者的常规抑郁治疗方案往往无法满足抑郁和焦虑患者的实际需求。

那么问题是：如何改进抑郁治疗选择，以改善抑郁和焦虑患者的治疗结果？

幸运的是，精神药理学的一系列见解为我们为这些患者实现可观的净效益打开了大门。本期特邀中国人民解放军总医院第一医学中心副主任医师潘宇就此主题分享他的精彩观点。

本期专家

潘宇 副主任医师

中国人民解放军总医院第一医学中心

医学心理学

以下为采访实录——

根据您的临床观察，患有严重焦虑的抑郁症患者是否比没有焦虑症/症状的“纯粹”抑郁症患者更难治疗？体现在哪些方面？

临床上，没有焦虑症/症状的“纯粹”抑郁症患者比较少见，而大约80%-90%的抑郁症患者都伴有明显的焦虑。比例不同的原因是焦虑导致患者痛苦感受突出，主观求治欲望强烈，因此往往主动就医。然后我们发现，这些同时患有抑郁和焦虑的患者往往比单独患有抑郁症的患者更难治疗。

例如，患有焦虑抑郁抑郁症患者在早期接受抑郁治疗后，其抑郁症状明显改善。然而，他们的焦虑在治疗后期无法缓解，而且疾病的残留症状也很难消失，所以这些患者实际上更容易难以治疗。另外，老年抑郁症患者如果伴有焦虑，其身体不适会更加显着。这些自主神经系统紊乱的症状包括心悸、手颤、胃肠不适（腹痛、便秘）等，且疼痛明显。 ，严重影响生活质量，且老年患者疾病更容易复发，因此药物必须使用足够的剂量和足够的疗程。

对于抑郁和焦虑患者，临床上通常将苯二氮卓类药物与抑郁联合使用。苯二氮卓类药物的焦虑机制是什么？您认为联合苯二氮卓类药物可以给这些患者带来哪些益处？其潜在风险有哪些？

在治疗的早期阶段联合使用苯二氮卓类药物是很常见的。可以快速缓解患者自身的焦虑以及治疗初期因某些药物的不良反应而引起的药物性焦虑。它见效快，提高了患者的治疗依从性。

在药理作用机制分析方面，电生理学研究表明，苯二氮卓类药物可增强GABA（γ-氨基丁酸）在大脑皮层、边缘系统、中脑、脑干和脊髓中的作用。抑制性神经递质 GABA 与 GABAA 受体结合，打开氯离子通道。大量氯离子进入细胞膜，引起膜超极化，产生突触后抑制，从而降低神经细胞的兴奋性。苯二氮卓类药物作用于其特异结合位点，促进GABA与GABAA受体结合，增加氯离子通道开放频率，增强GABA功能，从而发挥其镇静、催眠、抗惊厥、中枢肌松弛等作用。影响。

但我们也知道，苯二氮卓类药物在短期和长期使用过程中存在一系列风险，如认知障碍、跌倒、嗜睡、呼吸抑制等，尤其是老年患者。此外，苯二氮卓类药物根据半衰期一般分为三类：短效、中效、长效。不同的类别适合不同的患者，不同的药物也有不同的副作用；例如，长效苯二氮卓类药物具有相对较强的肌肉松弛作用。老年人肌肉无力，服药时容易跌倒。此外，苯二氮卓类药物长期服用容易产生依赖性和成瘾性，停药时可能出现反弹和戒断症状（失眠、焦虑、激越、震颤等）。

这些问题现已成为苯二氮卓类药物有争议的临床危险因素。

近年来，以坦度螺酮为代表的5-HT1A受体部分激动剂在临床应用日益广泛。从作用机制出发，如何解释这些药物与苯二氮卓类药物相比的临床优势？

有证据表明，5-HT1A受体部分激动剂的代表药物坦度螺酮不仅本身具有焦虑作用，与SSRI抑郁合用还可以加速抑郁作用的起效，增强疗效，减少焦虑。性功能。失调和其他副作用，从而成为治疗抑郁和焦虑的有力选择。

文献指出，坦度螺酮的主要作用机制是选择性地与大脑中的5-HT受体结合。主要作用部位集中在情感中枢的海马、杏仁核等边缘系统，以及投射5-HT神经的中缝核。 。该药通过选择性刺激这些部位广泛分布的5-HT受体，抑制5-HT神经系统的活性而发挥焦虑作用。这种作用机制与传统的苯二氮卓类焦虑药物不同。坦度螺酮对苯二氮卓类/GABA复合物受体无作用，但对5-HT受体有较高的亲和力，刺激5-HT受体，抑制5-HT神经活性，且与苯地西泮类药物的结合位点分布分散，而坦度螺酮的结合位点相对集中，可以发挥更具选择性的焦虑作用，因此不会产生肌松、镇静、催眠或影响精神运动功能。

早年的STAR*D研究也证实了5-HT1A受体部分激动剂在治疗伴有焦虑的抑郁患者中的作用。该研究纳入了 4,041 名抑郁患者。第一阶段，3671名患者接受了西酞普兰治疗。如果患者无法治愈或不能耐受不良反应，则进入下一治疗阶段；第二阶段有1292名患者未获得临床治愈。对西酞普兰耐受或耐受的患者被随机分配改用安非他酮、舍曲林、文拉法辛，或继续服用西酞普兰并加用安非他酮或丁螺环酮。

结果表明，合并症患者的临床治愈率明显低于单纯抑郁症患者，加用5-HT1A受体部分激动剂可以有效解决焦虑症状和一些与抑郁相关的残留症状。

您能否简单分享一个使用原品牌坦度螺酮的患者的案例？您如何评价坦度螺酮治疗该患者的效果？

目前正值高考季，学生抑郁焦虑的情况不少。有一个高中生的案例让我印象深刻——

患者男性，18岁，学生。早期服用舍曲林后，主诉强烈胃肠不适；随着药物剂量的增加，患者出现锥体外系反应，手部明显震颤，严重影响日常学习和生活。于是为了控制残留的焦虑症状，加用了10毫克/天的“坦度螺酮”。服用1个月后，仍有残留症状，主诉夜间睡眠不佳、思绪、心悸、恶心等；加用坦度螺酮20mg/天，服用1个月后，患者情绪症状缓解，认知功能改善，学习时集中力提高。随访期间，患者未报告手部颤抖等其他不良反应。

总体而言，本例患者对坦度螺酮的耐受性良好，坦度螺酮也起到了增强SSRI药物疗效的作用。

精神药理学是发展精神药物治疗的重要基础。然而，一些医生认为，精神疾病复杂多变，实践经验对临床工作远比精神药理学等抽象知识重要。 “只要能治好病，就够了。”你同意这个观点吗？您认为精神药理学对于精神科临床工作有什么指导意义？

在精神疾病的众多治疗方法中，药物治疗仍然是主要的治疗方法。精神药理学是药理学的一个重要分支。只有学习精神药物的药效学、药代动力学以及其他各种药物的理论知识，才能系统地掌握药物的临床应用（包括适应症和禁忌症）、不良反应、药物相互作用等，并充分掌握药物的临床应用（包括适应症和禁忌症）、不良反应、药物相互作用等。了解精神疾病的药物治疗系统。

精神疾病和心理健康问题已成为现代社会重大公共卫生问题。 “只是治病”的观点远远不能满足临床需要。我们都说“理论指导实践”，这首先告诉我们要了解疾病和药物。有了治疗的理论基础，才能实现更好的治疗和沟通，这是打开精神疾病治疗大门的关键“钥匙”。

批准代码：DSPC-NP-SED-21-06-0002

本材料仅供医疗保健专业人士参考

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