焦虑|抑郁伴焦虑患者研究中的问题：应结合EBM与MB，避免混同各类患者

患者患有抑郁和焦虑的明显症状，这在临床实践中很常见，被称为“焦虑抑郁”。抑郁与焦虑之间的密切关系是众所周知的，但是两者之间相关性的性质总是有争议的。

更重要的问题是，在先前关于抑郁和焦虑及相关荟萃分析的随机对照研究中，研究人员经常根据诊断标准或症状评分招募患者，并且没有明确区分患者的实际状况，例如抑郁和焦虑，导致不同类型的患者感到困惑。换句话说，在基于基于医学的药物（EBM）模型下，证据针对“平均”患者，并且对特定类型的患者缺乏特异??性。

因此，有必要将EBM与“基于医学的证据”（基于MBE）相结合，以从更临床的角度将抑郁和焦虑的患者组成，以指导对此类患者的个性化治疗。

研究简介

在这种背景下，佛罗伦萨科斯基大学和纽约州立大学 - 巴法罗大学A法瓦（A Fava）根据临床测量标准讨论了抑郁和焦虑的临床亚组（），并总结了每个亚组的临床表现和治疗原理。它最近发表在《精神病学》顶级杂志上（最新影响因素17.659）。

作者将这类患者的抑郁和焦虑之间的相互作用分为五类。以下简要介绍了每个亚组的临床表现和治疗原理。

1。活动期继发的抑郁焦虑

许多患有抑郁和焦虑的患者首先患上焦虑症，然后抑郁。 Noyes等。报道说，有44％的焦虑症患者在6年内经历了短暂的抑郁攻击。这种抑郁不一定需要专门的抑郁治疗，并且可以通过焦虑治疗改善。

临床表现

朱莉娅（Julia），女性，50岁，家庭主妇有长期的软骨病恐惧和身体症状，并认为她是“这样的人”。在过去的五年中，朱莉娅（Julia）在母亲去世后在广场上经历了恐怖袭击，她出去时需要爱人陪伴她。几个月后，朱莉娅（Julia）发展了烦躁，浓缩，情绪低落，食欲下降以及随后缺乏能量和动机。直到那时，朱莉娅才开始寻求治疗。

对待

无论患者在基线时是否患有抑郁，恐慌症和方形恐惧症的认知行为疗法（CBT）都是有效的。因此，第一个治疗选择是仅使用CBT，它的优势是可以不用药物使用，这可能会对心理治疗的长期结果产生不利影响。

但是，患者的个人想法也很重要，包括更快地控制症状的愿望。如果症状无法迅速改善，它不仅可能表明疾病的进一步恶化，而且能量和动机的损害也可能影响患者的暴露治疗作业，并影响广场上的可怕治疗。

第二种治疗选择是顺序治疗，例如首先使用抑郁，然后缓解抑郁，并逐渐降低抑郁。如果抑郁温和，第三种选择仍然是顺序治疗，而是首先使用苯二氮卓类药物，请在改善恐慌发作后使用CBT，最后停止苯二氮卓类药物。

朱莉娅使用第二种治疗方案，该治疗方案首先使用抑郁。由于患者在CBT治疗后未能完全康复，因此结合使用幸福疗法（WBT）。上述顺序治疗有效地改善了患者的方形恐怖，抑郁和惊恐发作。 WBT治疗后，患者的人际冲突问题也得到了改善。

2。治疗下的焦虑症患者患有抑郁

当患有焦虑症的患者接受治疗（尤其是抑郁）时，需要评估潜在的医源性损害。某些患者使用CBT治疗广场上的恐怖和惊恐发作时，可能会发生抑郁症和情绪障碍。

临床表现

，现年35岁，单身，白领工人，在过去的两年中，家庭医生开了西妥位（20mg QN）来治疗社交焦虑，并且自我表现焦虑的症状得到了略微改善。但是，最近，我开始感到难过，一大早就醒来，对生活失去了兴趣，食欲和精力减少了。社交焦虑症状的症状大大恶化，尤其是在试图与女性联系并恐慌发作时。家庭医生将西可毒兰链兰州添加到40毫克，但没有显着影响。

对待

Fux等。观察到，在80例使用氟伐沙明治疗恐慌症的患者中，有7名在治疗过程中表现出抑郁症状。停止氟氟沙胺并改用三环抑郁或氯硝西ep剂后，抑郁症状得到了改善。当使用氟西汀时，抑郁症状会再次出现。三环抑郁在恐慌症治疗中也有类似的报道。其他研究人员报告说，使用抑郁与恐慌症复发的风险增加有关。

在抑郁的长期治疗中，如果抑郁的功效下降，则剂量不太可能导致症状的长期缓解。西妥位酰胺逐渐停止，并在此期间出现停止药物的症状，并在氯硝西ep剂的帮助下成功克服了药物。考虑到潜在的行为毒性，没有任何协同药物用于组合或其他抑郁。使用氯硝西ep之后，情绪得到了改善，但社交焦虑仍在继续。与CBT相比，与前一个相比，社交焦虑得到了改善，然后降低了氯硝西ep。

3。焦虑抑郁

大约一半的抑郁诊所患者同时患有临床明显的焦虑症状。必须将这种病与混合焦虑和抑郁症区分开来，即抑郁焦虑不是正式诊断的水平。

据观察，根据抑郁和焦虑的相对程度，焦虑抑郁患者对阿米替林，氯氮酰胺，两种或安慰剂的组合的反应也存在差异，其中对轻度抑郁患者的主动治疗和焦虑的反应没有显着差异。

临床表现

玛丽（Mary），46岁，离婚，身体工人，患有严重的焦虑，软骨病，忧虑，抑郁，烦躁，睡眠不良，食欲和能量减少以及治疗过程中的内gui。几周前，玛丽被她的男朋友抛弃了，她已经约会了很多年，并且开始非常担心她年纪大了，找不到下一个终生伴侣。家庭医生为Mary开了50mg QN的舍曲林，这是无效的，由于恶心和腹泻等副作用而停止了药物。

对待

玛丽用抑郁治疗，几乎没有作用。一种选择是切换到其他抑郁，但是该动作有效的可能性不高。短期使用低剂量苯二氮卓类球（例如氯硝西ep剂量0.5mg竞标）可能有助于改善某些症状，但不能涵盖抑郁的症状。

第二种选择是使焦虑比抑郁更高，这使焦虑成为CBT治疗的主要目标。这也是玛丽的治疗计划，其中包括生活方式调整（例如，不与手机上的人聊天，定期进行日常活动，积极进行社交活动等）。玛丽的病情逐渐改善，她恢复了对生活的控制，抑郁症状逐渐减轻。

4。焦虑作为抑郁的残留症状

对于某些患者而言，焦虑可能构成严重抑郁残留时期的重要症状，不断损害患者的功能并增加复发风险 - 复发的5年风险可以达到60％。

临床表现

马克，男性，43岁，建筑承包商，已婚和未出生。三年前，马克发生了严重的抑郁袭击，家庭医生开了氟西汀4个月。在抑郁袭击结束时，患者患有残留的焦虑症状，包括担心抑郁将来会复发或其他健康问题，并且严重程度适中；广场令人恐惧，严重性轻度。

最近，马克被诊断出患有脊柱炎，并立即遭受了孤立的恐慌发作，随后发生了强烈的恐惧和针对自己健康的担忧。几周后，第二次重大抑郁袭击确实发生了。马克想知道在这种情况下，哪种待遇适合他。

对待

第一个治疗计划是顺序治疗，也就是说，对抑郁急性阶段进行了药物治疗，并给予了残留阶段的心理治疗。大量随机对照研究表明，这种顺序治疗方案对于预防抑郁的复发是可行的。目前，心理治疗的重点是解决无法被药物涵盖的问题和症状，通常是在非常规的一线心理疗法的意义上，例如WBT或正念的认知疗法。

第二种治疗选择是提供其他药物，以特别解决诸如忧虑和恐惧之类的症状。潜在的缺点是，这种做法可能会激活行为毒性的临床表现，包括延迟的药物停用综合征，不愿接受相同的治疗以及增加复发的易感性。

马克使用了第一个治疗计划，即急性抑郁治疗，顺序残留心理治疗。首先，马克接受了氟西汀治疗；急性期症状改善后，治疗师使用认知重建技术干预残留症状（例如对软骨病的恐惧）；为了应对马克和他的配偶在日常生活中的沟通困难，WBT框架中使用了生活方式调整。马克已经实现了全面的治愈方法，在三年后的随访期间不再需要服药。

5。继发于焦虑症的抑郁症

抑郁症（）是指患者在处理紧迫问题并得到他人的支持时的无能和无能为力。一些患者还认为他们未能满足自己的期望或其他人的期望，并且对解决该问题感到绝望。

临床表现

丽莎（Liza），女性，现年45岁，单身，建筑师，自20岁起患有普遍的焦虑症，家庭医生根据需要给阿普唑仑0.25mg。在过去的两个月中，Liza认为她无法应付工作中的紧迫问题，很难按时完成任务，并且没有得到足够的支持。此外，她觉得自己没有达到自己的期望，包括结婚和生孩子，她还认为这些问题是无法解决的。

对待

抑郁症通常包括在抑郁。但是，抑郁症具有其自身的特征，它与重度抑郁，轻度抑郁和适应性疾病区分开来。

在CBT治疗中，有些患者患有抑郁症，但随着治疗的进展或对特定认知技术的反应可能会有所改善。抑郁症状可能需要药物治疗。不幸的是，现有的研究证据不足以应对焦虑症及其对心理治疗的反应的抑郁症的特征。近年来，随机对照研究表明，CBT和WBT的顺序治疗对急性冠状动脉综合征患者的抑郁和抑郁具有一定的功效。蜥蜴接受了认知和行为治疗，她的症状得到了部分缓解。

结论

大多数精神问题都没有简单的“千篇一律”解决方案，包括抑郁和焦虑。当前的困难在于如何将现有证据用于独特的患者。因此，有必要将来自EBM的信息与MBE集成，采用临床计量方法，包括重复评估，宏分析（），疾病分期，临床信息扩展以及对医源性合并症的考虑。类似的做法可能会扩展到患有抑郁和精神病症状的患者以及精神病患者。

上述治疗方法要求在临床精神病学中复兴精神病技术（观察，访谈，分类，鉴别诊断）的复兴；这些技术是非常基本和合适的临床现实，但很容易被忽略。上述想法可以克服当前准则的局限性，将注意力从“平均”患者转移到“真实”患者，并符合心理病理学的“维度”观点。有些事情实际上并没有消失，而只是被埋葬在有缺陷的概念模型之下。

文献索引：Cosci F，Fava G，A：何时和：使用的作用。 2021。doi：10.1159/

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