焦虑|ADHD 共病 GAD 治疗过程分享：文拉法辛或为较好选择

注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 常常与焦虑并发，例如广泛性焦虑症 (GAD)，但其治疗方法仍有待探索。例如，关于应首先治疗哪种疾病以及治疗一种疾病是否有助于改善另一种疾病，现有证据稀少且不一致。

在7月发表的一份病例报告中，来自意大利的研究人员分享了两例ADHD和GAD的治疗过程。作者指出：

1. 首先治疗 GAD，直到焦虑症状明显减轻，或使用多种治疗方法，可能比单独治疗 ADHD 并希望焦虑症状会因此得到改善更好。

2.对于同时患有ADHD和GAD的患者，文拉法辛可能是更好的选择：该药有治疗GAD的适应症，也是ADHD的二线治疗药物。

3.对于患有ADHD的成年患者，医生应始终注意筛查GAD和其他合并症。

以下就具有代表性的第一起案件进行介绍：

背景

ADHD是儿童期最主要的精神障碍之一，50%的病例可延续至成年期，全球数据显示为32.8%至84.1%。20个国家的研究表明，成人ADHD的患病率为0.6%至7.3%。每两名成年ADHD患者中就有一名至少合并一种精神障碍（51.7%）；在欧洲和美国，成年ADHD患者合并焦虑症的比例分别为3.8%和8%。但ADHD与GAD的症状有很大程度的重叠，临床上很难对二者进行共病和鉴别诊断。

共病GAD的成年ADHD患者的最佳治疗方案仍有待探索，部分研究显示托莫西汀联合SSRIs和SNRIs对成年ADHD患者焦虑症状有一定疗效，另外，对共病社交恐惧症的成年ADHD患者的研究显示，单用托莫西汀对焦虑症状也可能有疗效，哌甲酯也有类似的积极效果，但研究样本量较小。

欧洲成人注意力缺陷多动障碍诊断和治疗共识建议，应首先治疗重要的合并症；但共识也指出，单独的抗注意力缺陷多动障碍治疗可能对不太严重的抑郁和焦虑症状有效，尤其是当这些合并症症状是由功能障碍引起时。

案件

患者为27岁男性工程系学生，未婚，与父母同住，因长期注意力不集中，疑似“成人多动症”被转诊至本院就诊。

患者报告说，他严重难以听懂讲座和集中注意力学习，难以遵守学习计划，经常缺课和缺小组学习，忘记时间表和约会。这严重损害了他的学习成绩，导致成绩不佳，多次不及格。这也导致他与父母发生冲突，父母对他非常失望，要求他改进。在这次就诊之前，患者已服用安非他酮 300 毫克/天，持续了两个月。

患者8岁时感染后患上过敏性紫癜，严重影响消化道和肾脏，需住院ICU治疗。患者无其他重大疾病史。心脏内科会诊和心电图未见明显异常。

在首次临床评估时，患者的焦虑和担忧相当严重且难以控制，主要表现包括坐立不安、不适以及持续的肌肉紧张和易激惹。这些症状无论是在家里还是在公共场合都存在，也影响了他的学习成绩和人际关系。患者还报告入睡困难，服用安非他酮后这种情况逐渐恶化。睡眠问题使患者在白天感到深度疲劳，容易疲倦。上述焦虑症状持续约5年，并在过去的六个月中有所恶化。

患者在SCID-I中符合GAD的诊断标准，另外，患者成人ADHD自评量表（ASRS-V1.1）筛查结果为阳性，该量表包含6个条目，得分≥4分提示有成人ADHD诊断可能性。

在患者母亲的陪同下，对患者进行了成人注意力缺陷多动障碍诊断访谈（DIVA 2.0）评估，并参考了患者小学和中学时期的表现，以确认其是否符合注意力缺陷多动障碍的诊断标准。如果DIVA的注意力或多动/冲动分量表得分≥6分，且症状导致相关的功能障碍，则可以诊断为注意力缺陷多动障碍。结果显示，患者自5岁起就患有注意力缺陷多动障碍，儿童期和成年期注意力分量表得分分别为8/9和9/9，多动分量表得分分别为4/9和8/9。

患者的老师表示，患者自幼聪慧，但容易分心，很少集中注意力，经常因粗心大意而导致考试失分，也很少完成全部作业。近期，患者的多动症症状愈发严重，严重影响其学习成绩和发展社交网络的能力，也造成严重的人际关系问题。

患者首次评估时，成人注意力缺陷多动障碍调查员症状评定量表（AISRS）总分为40分，其中注意力和多动分量表得分分别为26分和14分。该评分与未治疗的成人注意力缺陷多动障碍患者的一般情况相符（总分38.5分，SD=7.35；注意力分量表22.4分，SD=3.40；多动/冲动分量表16分，SD=5.78）。此外，患者的汉密尔顿焦虑量表得分为22分，提示为中度焦虑（<18分为轻度，18-24分为轻度至中度，25-30分为中度至重度，>30分为重度）。

先治疗多动症？

考虑到他的主要症状是注意力不集中，而且这一症状似乎可以解释他的大部分焦虑症状，我们决定首先治疗多动症——

停用安非他酮，开始服用阿托西汀40 mg/d，1周后增至80 mg/d。4周后患者注意力症状改善，AISRS总分降至27分，第10周AISRS总分进一步降至19分。患者注意力集中能力、组织任务、安排活动的能力持续提高，学习成绩也有所提高，两门以前屡次不及格的课程补考均取得高分，感觉学习投入能力较以前有很大提高。

但经过3个月的阿托西汀治疗后，患者的焦虑水平仍然较高，总HAM-A评分为24分，比治疗前更高。虽然学习状况有所改善，但整体功能水平仍不理想，对家庭和社会生活持续感到焦虑；入睡困难在治疗开始时略有改善，但近期加重。为治疗睡眠障碍，患者加用褪黑素速释制剂3mg/d，睡前服用。

服用托莫西汀和褪黑素一个月后，患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）均高于服用前。出于对肝损害的担忧和对用药的怀疑，患者选择停止服用所有药物，而之前的症状加重，不得不再次寻求精神科帮助。停药5周后，AISRS总评分恢复至38分，HAM-A总评分为23分。

患者改用短效哌甲酯5 mg/d，1周后剂量增加至10 mg/d；2周后改用控释制剂；3周后哌甲酯剂量增加至15 mg/d，其中控释制剂10 mg，短效制剂5 mg/d。使用15 mg/d哌甲酯4周后，患者的ADHD症状再次得到控制，AISRS总评分为20分，但焦虑和睡眠障碍持续加重。经过9周的哌甲酯治疗后，患者再次选择停止所有药物治疗。此后，尽管ADHD症状得到良好控制，但患者的焦虑仍然突出，HAM-A总评分超过25分。

文拉法辛 + 哌甲酯

此时，我们决定先治疗患者的 GAD。SSRI 和 SNRI 是 GAD 的一线治疗药物，而文拉法辛是其中唯一一种有助于缓解 ADHD 症状的药物（尽管效果不大）。

文拉法辛起始剂量37.5 mg/d，3周内缓慢加量至75 mg/d，3周后患者焦虑症状减轻（HAM-A总分15分），ADHD症状亦稍有缓解（AISRS总分30分），此时患者重新启用哌甲酯控释剂20 mg/d进行治疗，1周内剂量加量至30 mg/d，经过6周联合治疗后，患者焦虑及注意力症状得到良好控制，HAM-A总分12分，AISRS总分18分。

对于该患者，小剂量文拉法辛联合哌甲酯对照制剂取得了良好的治疗效果，患者的HAM-A和AISRS总分较基线分别下降45.4%和55%，且耐受性良好，无明显不良反应，保证了治疗的连续性。患者整体功能也明显改善，学习能力稳步提高，与父母的关系也发生了积极的变化，父母在家时感觉好了很多。患者不再忘记约会，能够更好地管理时间和日常活动，睡眠也逐渐改善。

尽管在治疗初期遇到了一些挫折，但患者对于自己如今的康复情况非常满意。

讨论

既往研究认为，当成年ADHD患者共病社交焦虑症时，单治疗ADHD可能已足够。但如本例患者，如果成年ADHD共病GAD，上述观点可能不成立。事实上，先治疗ADHD再治疗GAD可能会加重GAD，降低治疗依从性，阻碍治疗联盟的形成，导致患者无法获得长期治疗效果。本例患者对ADHD治疗药物持高度怀疑态度，并主动停药两次，最终取得了较好的疗效，焦虑症状得到改善。因此，患者有共病时，单治疗ADHD可能会延误治疗。

虽然托莫西汀和哌甲酯能在一定程度上改善ADHD症状，但其疗效可能不足以改善共病GAD患者的整体状况。另有研究者也建议，对于共病GAD和其他焦虑症的患者，应优先治疗焦虑症状，以抓住治疗机会。

成人多动症是一种严重诊断不足和治疗不足的疾病。许多精神科专业人员缺乏对成人多动症患者的充分培训，因此很难在临床环境中正确治疗他们。此外，医生在诊断时经常受到患者及其家属的质疑和评判：“成年人也患有多动症吗？”因此，诊断成人多动症需要与患者进行有效沟通，并形成治疗联盟以消除他们的疑虑。在开始任何药物治疗之前，对患者进行教育至关重要。

当成年 ADHD 患者的共病症状已经相当明显且严重时，有些医生会认为需要联合治疗。但共病本身很难确定，因为 ADHD 和共病在症状上经常有重叠，临床上应通过诊断访谈明确。更直观的原则是：从儿童期到成年期，ADHD 的自然病程通常较轻且进行性改善，尤其是多动/冲动症状；如果诊断访谈（如 DIVA 2.0）提示 ADHD 症状比之前加重，则应怀疑存在共病，如躁郁症、边缘性或反社会人格障碍、焦虑症等。

对于ADHD和GAD患者，文拉法辛可能是更好的选择：该药有GAD适应症，也是ADHD的二线治疗药物。但文拉法辛与某些其他药物联合使用时应谨慎，尤其是与阿托西汀：二者均被代谢，可能抑制酶的活性，导致血药浓度升高。一方面可能提高疗效，但另一方面也增加了不良反应的风险。

综上所述

成人 ADHD 的诊断具有挑战性，而合并症的评估是临床评估的重要组成部分。对于患有 ADHD 的成人患者，医生应始终记得筛查 GAD 和其他合并症焦虑症。对于合并症患者，假设焦虑是由 ADHD 引起的，并且治疗 ADHD 会继发改善焦虑症状可能会导致治疗延误，尤其是当患者已经符合 GAD 的诊断标准时。事实上，首先治疗焦虑，或者至少同时治疗两者，可能是最合适的治疗选择。

参考文献：Oliva F 等人，《成人-/和：2 病例》。24(4):292-298，2018 年 7 月。

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