抑郁|癫痫伴发抑郁的治疗：国际抗癫痫联盟工作组给出系列推荐意见

抑郁可发生在癫痫发作前、发作中、发作后和发作间期。癫痫患者的抑郁症发病率是普通人群的6倍，自杀率是普通人群的10倍。然而，目前治疗癫痫相关抑郁的证据仍然有限，这引起许多医生的担忧，例如抑郁可能会诱发或加重癫痫。

在此背景下，国际抗癫痫联盟（ILAE）工作组完成了相关文献的系统回顾，并利用该框架对抑郁指南（如WFSBP指南）和非癫痫领域的治疗建议进行了调整，最终形成了一系列针对成年癫痫患者共病抑郁的治疗建议，全文于12月5日在线发表。

WFSBP 指南有五个级别的建议；如果缺乏外部证据，则建议级别为“临床共识”（CONS）。

癫痫研究的证据级别遵循美国神经病学学会（AAN）的定义，若缺乏外界证据，则推荐级别为“U”（未知）。若WFSBP指南中某意见的推荐级别为“临床共识”，且ILAE工作组成员讨论同意，则推荐级别为“U CONS”。

下面就主要内容简单介绍一下：

一线治疗

1. 对于轻度抑郁发作，心理治疗可以作为抑郁治疗的替代方法。如果因各种原因（如患者想服药、过去用药体验良好、抑郁曾发生过中度至重度抑郁发作、非药物治疗失败或无法使用）而需要使用抗抑郁药，SSRI 是首选。

（WFSBP = 1；ILAE = B）

2. 对于中度和重度抑郁发作，SSRI 是首选药物。

3. 心理干预应作为轻度抑郁的初始治疗手段，推荐用于中度至重度抑郁患者、对抑郁治疗反应不佳的患者、以及难以依从抑郁治疗的患者。选择治疗方法时，应考虑患者的个人偏好和治疗的可及性。

（WFSBP = 3；ILAE = C）

特别提醒

4.应仔细权衡抑郁治疗的益处和风险；评估患者病史时应考虑自杀行为的高危因素；建议在抑郁治疗的第一周进行密切监测。

（WFSBP = CONS；ILAE = U CONS）

5. 如果患者有自杀意念或意图，应立即转诊至精神科医生处。需要密切监测和专科治疗，也可考虑入住精神病房，包括非自愿住院治疗。应立即开展密集的医疗和心理治疗，以解决自杀的生物、心理和社会心理因素。

（WFSBP = CONS；ILAE = U CONS）

6.对于严重抑郁患者，使用抑郁时应考虑药物过量的风险。

（WFSBP = CONS；ILAE = U CONS）

7.出现精神病症状的抑郁症患者应紧急转诊至精神科医生；建议联合使用抑郁和抗精神病药。

（WFSBP = 3；ILAE = U CONS）

8. SSRI 与患者癫痫恶化无显著相关性。

（ILAE = C）

【解释】

在对超过 75,000 名受试者的分析中，SSRI 类药物治疗期间癫痫发作的发生率与安慰剂无显著差异。高剂量（>150 毫克）氯米帕明治疗期间癫痫发作显著增加（SIR = 4，95% CI 2.6-6.0），安非他酮速释剂型也是如此（SIR = 1.58，95% CI 1.03-2.32），但缓释安非他酮治疗期间癫痫发作与 SSRI 类药物相似。

当一线治疗无效时

9. 如果抑郁反应不足，第一步是评估治疗依从性。

（WFSBP = CONS；ILAE = U CONS）

10. 如果患者对一线抑郁治疗没有反应或仅有部分反应，那么从 SSRI 换成文拉法辛似乎是合理的。

（WFSBP = 3；ILAE = C）

11.若患者正在服用同工酶抑制剂类抑郁，并且同时服用由该酶代谢的其他药物，应考虑药物相互作用的风险，并根据临床反应适当调整剂量。

（WFSBP = CONS；ILAE = U CONS）

【解释】

所有诱导同工酶活性的抗癫痫药物似乎都会导致 SSRI 血浆浓度下降约四分之一，但这在临床上意义不明，不需要进行特定的剂量调整。然而，氟西汀、氟伏沙明和（程度较小）舍曲林可以抑制和增加苯妥英和丙戊酸的血浆浓度。此外，卡马西平等酶诱导剂可导致安非他酮血浆浓度临床显著下降高达 90%。

抑郁治疗的持续时间

12.癫痫患者首次抑郁发作临床治愈后，应继续使用抑郁至少6个月；若患者既往有长期抑郁发作，则应继续用药至少9个月；若患者有残留抑郁症状或抑郁症状较重，维持治疗时间应更长。

（WFSBP = CONS；ILAE = U CONS）

13. 建议继续使用急性期所用的抑郁进行巩固和维持治疗，剂量应与急性期相同。如果患者正在经历首次抑郁发作，并且在维持期内没有复发，可以考虑逐渐减量或停用抑郁，并密切监测此期间的病情变化。如果在减量或停药过程中症状复发，应将抑郁加回到原剂量，并在治疗至少 6 个月后才可再次停药。

（WFSBP = 3；ILAE = U CONS）

14. 建议在 1-4 周的时间内逐渐减少或停止抑郁，而不是突然停用；突然停止服用抑郁可能会导致戒断综合症。

（WFSBP = CONS；ILAE = U CONS）

强化治疗

15. 如果抑郁单药治疗失败，可以考虑与突触前自身受体抑制剂（如米氮平）联合使用。文拉法辛与米氮平联合使用时，副作用可能更严重。

（WFSBP = 2；ILAE = U CONS）

16. 如果抑郁单药治疗失败，可考虑联合使用锂盐，并应连续使用 2-4 周以评估疗效。推荐的目标血锂浓度为 0.6-0.8mmol/L。如果治疗有效，应维持锂盐增强治疗至少 12 个月。出于耐受性原因，癫痫患者应谨慎使用锂盐，并且只能由精神科医生开具处方。需要考虑锂盐与抗癫痫药物之间的相互作用。

（WFSBP = 2；ILAE = U CONS）

17. 如果抑郁单药治疗失败，可考虑联合使用喹硫平或阿立哌唑。潜在的副作用包括镇静（喹硫平）、体重增加（喹硫平；阿立哌唑较不严重）和静坐不能（阿立哌唑）。

（WFSBP = 2；ILAE = U CONS）

【解释】

锂盐与甲状腺毒性有关，尤其是与卡马西平合用时；锂盐可能掩盖卡马西平或奥卡西平引起的低钠血症；锂盐与丙戊酸合用时，患者出现震颤、镇静和体重增加的风险较高；托吡酯可降低锂盐的清除，有可能导致锂盐毒性。

其他药物治疗

18. 对于偏爱“替代疗法”的轻度抑郁患者，圣约翰草提取物可能是一种治疗选择。但是，医生必须对患者进行深入的患者教育，包括潜在的副作用（例如癫痫复发）和药物相互作用，并监测药物相互作用的迹象。

（WFSBP = 2；ILAE = U CONS）

电休克治疗

19. ECT 治疗前需与麻醉医师密切配合，进行全面的身体评估。有颅内压增高或心血管脆弱性证据、近期心肌梗死、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常或植入起搏器、腹部动脉瘤等心血管疾病、严重骨质疏松症等患者应慎用 ECT。ECT 治疗应由经验丰富的精神科医生进行，并尽可能进行基线神经心理功能评估，以监测认知副作用。

（WFSBP = CONS；ILAE = U CONS）

20. ECT 作为一线治疗的适应症包括重度精神病性抑郁、伴有精神运动迟滞的重度抑郁、“真正”难治性抑郁、拒食以及其他需要快速缓解抑郁症状的情况（例如，自杀风险高）或药物治疗不合适的情况。ECT 也可用于以前对 ECT 反应良好且愿意接受治疗的患者。ECT 应仅由经验丰富的精神科医生进行，并应仔细监测神经心理功能（例如，记忆）的变化。

（WFSBP = 4；ILAE = U CONS）

【解释】

电休克治疗的抗癫痫作用已得到充分证实，个别病例报告及病例系列显示电休克治疗甚至可用于治疗癫痫持续状态。电休克治疗的认知副作用，特别是对记忆的影响，在临床实践中应充分考虑，但目前尚缺乏电休克治疗对癫痫患者记忆功能影响的研究证据。

其他治疗

21. 在客观条件允许且能保证遵守治疗计划的情况下，光疗法可以作为季节性情感障碍（SAD）的治疗选择。

（WFSBP = 3；ILAE = U CONS）

22、对于轻度至中度抑郁患者，除药物治疗外，还可以通过运动作为辅助治疗方法。

（WFSBP = 3；SIGN2；ILAE = U CONS）

23. 迷走神经刺激（VNS）可用于对药物治疗反应不佳的患者，但此情况下的参数可能与其他抑郁患者的参数不同。

（WFSBP = 5；ILAE = U CONS）

24. 重复经颅磁刺激（rTMS）可用于对药物治疗反应不佳的患者，但其参数可能与治疗癫痫的参数不同。

（WFSBP = 5；ILAE = U CONS）

癫痫患者出现精神病症状时如何使用药物？ | 临床要点

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