情感心理医生|医生面临的道德困境：治疗决策与职业艺术的探讨

当病人躺在病床上，用了很多药、无数种治疗方法却都不起作用时，尝试一种新药，可能带来一线希望，也可能使病情恶化。医生该如何选择？当科室病房的病人经常无力承担医疗费用，主动停止治疗时，你会怎么做？这些都是医生在日常工作中经常遇到的问题，也是医疗领域的伦理困境。

医生在执业过程??中，不仅要与疾病打交道，还要与患者、同事、医药代表等人群打交道。他们交往中遇到的很多问题，都离不开道德判断。这些问题往往需要具体问题具体分析，没有绝对正确的答案，就像医学从来都不是非黑即白的。也正因为如此，医生这个职业不仅仅是一份工作，更是一门艺术。医生需要做的，就是不断提升自己的道德水准。

近日，美国一家网站对一万多名医生进行了“医生执业面临的道德困境”调查，发现医生面临的道德困境包括：“对没钱付医药费的病人停医”、“向上级举报不称职的同事”、“向患者承认医疗错误”……这些问题并非美国医生独有，很多也是中国医生面临的普遍问题。我们选出了中国医生常面临的十大道德困境，想听听医学专家对此的看法。

摘要 - 道德问题不是抽象概念，新世纪弘扬医生职业精神正当时。——中国医师协会副会长蔡忠军

当同事无法继续从事医疗工作时 ——中国医师协会副会长王德兵

医疗环境恶化 医患纠纷增多——天津医科大学第二医院徐勇

当医疗过失发生时——约翰霍普金斯大学医学伦理研究所研究员、儿科医生R. Moon

当病情严重到无法告知时——迈阿密大学生物伦理学系主任

当患者难以支付治疗费用时——昆明医学院第一附属医院尹良

当医疗发展与患者需求发生冲突时——北京大学人民医院院长王山

当患者索要伪造病历时——华北煤炭医学院沈海涛

当病人进入临终关怀期时——解放军第307医院原院长罗卫东

当保护患者隐私与社会责任相冲突时——首都医科大学宣武医院王茂斌

面对红包和回扣——西安交通大学医学院第一附属医院穆建军

医生和患者

医疗环境恶化，医疗纠纷增多

您是否曾从防御性医疗角度接受过不必要的治疗，以防止医疗纠纷？

防御性医疗的出现有多种原因

从以上数据可以看出，“防御性医疗”问题在欧美等发达国家十分突出。在中国，防御性医疗同样为人诟病，但其发生也是有原因的。首先，医学具有不确定性的特点，为了避免1%的可能问题，有时患者会要求做更多的检查，医生也会通过各种检查将这1%的风险降到最低；其次，受到此前“举证责任倒置”的影响，医生和医院为了保护自己，会给每一位患者做医生能想到的、医院能提供的最好、最全面的检查。卫生部近日公布的最新调查显示，在当前医患关系紧张的形势下，医务人员更加注重防范医疗纠纷，对于诊疗过程中一些有效但风险相对较高的技术，仅有30%的医生愿意使用。这或许也算是中国特色的医疗现象之一。随着《侵权责任法》的深入实施，希望这种现象会逐渐减少。当然，不排除有些医生滥用检查，但我不认为这是主要原因。天津医科大学第二医院徐勇

当发生医疗疏忽时

掩盖错误比错误本身更糟糕

调查数据显示，若医疗过失给患者造成伤害，94.9%的医生会向患者承认，而若医疗过失未对患者造成伤害，仅有60.1%的医生会主动承认。有医生认为这是小题大做，会动摇患者对医生的信任，还可能带来不必要的麻烦，所以还是保持沉默为好。

但大多数医生都很清楚，掩盖错误最终会伤害到自己。这是因为医学是复杂而艰难的，不可能杜绝医疗差错的发生。医生接受错误也是临床实践的一部分。一旦发现错误，医生应该向患者坦诚医疗过程中将面临的风险。此外，医生还可以总结经验，制定计划，防止类似的事情再次发生。

在某些情况下，医生会为了患者而选择隐瞒医疗失误，认为这样做的好处大于风险。事实上，患者的容忍度比医生想象的要高得多，告诉他们医疗失误实际上对医患关系有益。试想一下，如果患者发现了医疗失误，而医生没有说实话，整个医患关系就会崩溃，信任也就不存在了。美国约翰霍普金斯医学伦理研究所的儿科医生、研究员 R. Moon

当病情严重到无法诊断时

“真相”很难说，我们仍需努力告诉患者

医生需要对病人保持一颗同情的心，尤其是在传达坏消息的时候，医生需要耐心、有感情地与病人沟通，但这种同情绝不包括隐瞒真相。

调查中，16.3%的医生不会对绝症患者说实话，23.8%的医生会根据情况说实话，有些医生是因为没有办法说实话，有些医生是因为担心患者承受不了才这么说。

如今，患者的文化程度越来越高，即使医生没有说实话，患者也可能从网络或其他渠道得知信息。患者知道真相后，会想：“如果我知道我的时间有限，我可以有更多的时间安排一些事情，为什么医生不给我选择的机会呢？”

因此，医生没必要刻意隐瞒不好的情况，医生告诉患者的病情可信度和准确性也会比患者的道听途说好很多。但医生应该尽量给出一些温和、人性化、可行的建议，而不是只是普通人能说出来的安慰话。

当医生隐瞒患者病情时，只会让患者更不听话。由于病情已到晚期，即使用尽各种治疗方法，患者病情也未必会好转，不明真相的患者会质疑医生的能力。医生的听话程度会变差，进而影响医生的声誉，对医生和患者都不利。因此，无论说出来有多难，医生都应该尽量讲真话，对患者负责，对自己负责。迈阿密大学生物伦理学系主任

当患者难以支付治疗费用时

当面对保险覆盖范围较弱、可能停止治疗的慢性病患者时，您是否会对放弃治疗产生思想上的矛盾？

发挥社会力量作用，改变“贫穷就是死亡”观念

无论在媒体报道中，还是在现实中，我们都看到太多的人因为经济原因而不得不放弃治疗，作为放弃治疗的执行者，大多数医生都会面临情感困境。

作为一名肿瘤医生，我经常会遇到来自山区的病人，他们通常因为忍受不了疼痛，拿着从亲戚那里借来的几百元钱来看病。有的病人被确诊癌症后，连一天的住院费都付不起，即使有很大的治愈希望，也会因为经济原因而放弃治疗。向这样的病人讲清楚病情，几乎成了我行医初期最大的挑战。如果我放弃为这些病人治疗，我相信所有的医生都会有思想上的矛盾。

但与我们不同，在一些发达国家，即使患者没有支付能力，也有其他机制来解决这些问题。患者可以通过社工向政府或慈善机构申请救济，医院可以减少或免除费用。或许这也是近三成医生没有意识形态冲突的原因。希望中国也能有相关机制和更多的社会支持，改变“穷等于死”的悲哀。 昆明医学院第一附属医院尹亮

当医疗发展与患者需求发生冲突时

提高患者的生活质量是治疗的根本

虽然这是国外的数据，但在我国也确实存在类似的情况。这是因为，对于一些患者来说，疾病治疗可能没有太大的效果，但从心理层面来说，确实需要一些无害的安慰剂。

这相当于“生物-心理-社会-伦理”模式，如果病人相信安慰剂的作用，医生就会给他提供一些安慰剂，告诉他这有治疗作用。这可以理解为新医学模式下医生必须做的，要更多地考虑病人的心理和期望。

在中国，止痛药的使用不是太多，而是太少。原因是人们害怕成瘾。但对于晚期癌症患者来说，止痛药成瘾已经不是什么问题了。此时最关键的问题应该是晚期患者的生活质量。提高癌症患者的生活质量，让他们在生命的最后阶段仍然能感受到药物的益处，我想这就是医学所追求的。”北京大学人民医院院长王山

当患者要求提供伪造的医疗记录时

符合职业道德的判断应受到尊重

无论是谁，利用职务之便提供虚假信息都是违反职业道德的行为，会受到法律的制裁。调查显示，73.2%的医生都遵守这一点，但实际情况往往要复杂得多。

2009年，北大医院一名女医生因拒绝为患者开具虚假证明，被患者家属用一把10厘米长的水果刀连捅5刀，这位坚持原则的医生却遭遇如此灾难，令人心碎。

目前各家医院对医生提供证明材料的要求都非常严格，一旦医生夸大或伪造病人病情，造成不良后果，将会受到罚款、撤职，甚至可能涉嫌诈骗。因此，无论是出于职业道德还是法律规定，国内绝大多数医生都会拒绝夸大或伪造病人病情。

但医学是一个不确定的学科，对于一些不确定或模棱两可的病情，医生需要自己做出判断。比如腰椎间盘突出或膨出，患者个体差异大，疼痛感受也不同，有些单纯膨出的患者症状可能比较重，而确诊为突出或膨出对患者医保报销或能否继续工作的影响也有很大差异。对于这样的问题，我认为医生有权根据患者的实际情况进行“夸大”，或给出更加个性化的病情诊断。

无论患者的目的和理由如何，医生恪守职业道德是根本。在无法完全了解病情的情况下，医生基于经验的判断应该被允许和尊重。沈海涛，华北煤炭医学院

当病人接受临终关怀时

基于现实，诊断和治疗方案不能单一

以上两种情况在医疗机构中非常常见，第一种场景中，医生扮演了“圣人”的角色，给予患者生存的希望，并用心理疗法救治患者；第二种场景中，医生扮演了“罪人”的角色。

尽管患者家属要求停止治疗，医生还是亲手结束了患者的生命。

我们要注意到，面对生命，医生的答案并不只有一种，更多的时候是“视情况而定”。这是因为，如今医患关系因伦理、情感、金钱等而变得复杂，使得医生无法以单一的角度去思考问题。医生在提出诊疗方案时，必须尊重患者及家属的意见，但同时，伦理与情感又使得医生不可能只根据患者及家属的意见行事。

医生应该针对不同的患者采取不同的诊疗方案。如果患者家属因为经济困难而要求停止治疗，医生可以提供最低维持治疗方案，并劝患者家属不要放弃，毕竟生命可贵。如果患者家属因为患者太痛苦而提出这样的要求，应该听取患者的意见。比如有些晚期骨癌患者痛苦极大，即使是最先进的诊疗手段也只能延长其几天或几周的生存时间。与其这样，不如让他医院，回家，享受与家人团聚的温馨，度过余生。解放军第307医院原院长罗卫东

医生和同事

当同事无法进行医疗工作时

如果你的某位医生朋友，因为酗酒、吸毒或者生病，影响了执业能力，或不再胜任目前的工作，而他/她又不听你的劝告、不接受你的帮助，你会向上级汇报吗？

在美国，医生有义务揭露同事的不良行为，因此86.2%的医生会向上级举报不合格的同事，这种做法在我国也值得提倡。但从目前来看，情况并不乐观，因为很多医生出于与同事的关系，或者害怕遭到报复，并没有向上级汇报情况。

医生应该有良好的职业道德，无条件地为患者治病，当然也不能为了个人关系或者同事关系而牺牲患者。如果同事的职业行为受到酗酒、吸毒或者生病等不良行为的影响，同科室的人应该帮助他们改进这些不良行为，避免给患者带来伤害。这也是出于对医疗机构医疗安全的考虑。有不良习惯的医务人员，屡教不改，应该向上级报告，而不是任其随意，避免给患者和医疗机构带来隐患。

作为医生，我们应该鼓励同事树立榜样，督促他们改正不良习惯，尤其是那些影响执业行为的不良习惯。同时，医生应该把治疗病人和个人人际关系分开。治疗病人是无条件的。医生不能为了人际关系而牺牲病人。这是违背医生职业道德的。中国医师协会副会长王德兵

医生与社会

当保护患者隐私与社会责任发生冲突时

负责患者隐私和社会责任

调查显示，77.4%的医生不会在公开场合讨论患者信息，以保护患者隐私，但当可能影响社会安全时，53.2%的医生会违背保护隐私的原则。关于保护患者隐私的两个问题，答案截然不同。这是因为大多数情况下，医生需要在能力范围内保守患者的隐私，也就是不应该在公开场合讨论患者的病情。需要注意的是，伦理问题和法律问题往往只有一步之遥。但医生负责的不只是一个人，而是整个社会。

在一些特殊情况下，医生应尽量在不影响患者隐私的情况下与其他科室医生讨论患者的病情，尤其是疑难杂症患者的病情，这关系到患者的进一步治疗，也符合患者的利益，但要注意谈话的地点和场合，防止隐私泄露。

当然，医生需要有判断力，是否要尊重患者的隐私权。如果患者的病情可能危及他人，则应另作安排。例如，面对传染病患者，医生应采取措施，避免公众受到伤害。在这个前提下，侵犯患者的隐私权是可以理解的。你可以对患者说：“对不起，由于你的病具有传染性，你的亲属目前暴露在危险环境中。我需要报告你的病情，以保证你和他人的健康安全。请你配合我，积极治疗疾病。”首都医科大学宣武医院王茂斌

面对红包和回扣

美国应改善治疗已成为共识

虽然答案中“拒绝病人给的红包”的比例占到了46.8%，位居所有选项之首，但仍然有53.2%的人愿意接受红包或者有接受红包的可能性。这个结果很令人伤心，因为如果美国的调查结果如此，我国的情况也不会太乐观。

在美国，医生的薪资水平堪比律师或者企业老总，属于高收入群体。但在全球经济不景气的背景下，他们的日子比以前难过多了，一些医生或许不得不接受红包。

相比美国医生，中国医生的薪酬待遇并不合理，生活压力也很大。以北京三甲医院的住院医生为例，很多人的月薪只有1000多元。在北京这样的大城市，连基本的生活保障都难以维持，医生难免会犯错，会收受贿赂。

但收受红包、收受回扣，应该另眼相看。因为不管有没有红包，医生都应该尽最大努力救治患者。药企为了逼迫医生开药，向医生行贿，必然会影响医生的诊疗行为。但不管是否影响医生的医疗行为，收受红包、收受贿赂都是不道德的，必须受到批评。西安交通大学医学院第一附属医院牟建军

全面的

道德问题不是抽象概念

新世纪需要弘扬医生的职业精神

▲中国医师协会副会长蔡忠军

伦理问题看似一个抽象的概念，但其实体现在医生的每一个医疗活动中。例如，病历记录必须如实反映病人病情的变化，不能夸大或淡化病情；必须如实告知病人病情，处理好与病人的关系，与同事协作，保护病人隐私，平衡社会整体利益。这些既是对医生执业的要求，也是道德准则。

医生在执业过程??中面临道德困境是常有的事。目前道德困境之所以如此之多，主要源于以下几个因素：第一，对道德缺乏清晰的认识，认为道德是一个空洞的概念，而不知道道德与自己的工作息息相关；第二，在道德规范方面的行为表现不统一。当面临道德问题需要作出选择时，医生应该做什么，缺乏统一的标准；第三，道德行为评价不明确。虽然不是所有的道德行为都能被判断为正确或错误，在很多具体情况下会出现困境，但应该有一个基本的评价标准，可以通过社会舆论、传统习俗和内心信念的反馈来判断行为；第四，缺乏规范道德行为的动力。这些问题使得医生在处理道德问题时出现无序状态，道德建设遭遇困境，进而影响职业活动和医患关系。

乍一看，这些都是理论问题。那么面对这些困境，我们该如何提高医生的医德修养呢？首先，医生应牢牢把握道德准则，严格按照国家法律法规行医，认真践行新世纪医生职业精神，钻研医术，崇尚医德，更好地实现自我价值；其次，在经济快速发展的背景下，提高医德修养不只是医生的问题，也受到社会环境和政策制度的影响。因为经济体制的改革带来的不仅仅是经济领域的变化，经济体制的选择也是一种政治和政策的选择，更是一种道德的选择。经济从根本上改变了人们的观念，体现在思想观念、价值观、道德观念上。要鼓励医生提高医德修养，精神奖励和物质奖励应并重，杜绝收受红包、回扣等问题。还应树立道德榜样，积极鼓励医生履职尽责。比如“中华医师奖”，凸显了对医生各方面，特别是道德层面的肯定。

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