抑郁|来点评：专家解析深部经颅磁刺激治疗抑郁的全球多中心研究

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本期《来评》，我们邀请了北京大学第六医院范腾腾博士和沉阳军区总医院徐天超主任，共同探讨全球首例深部经颅磁刺激（dTMS）多中心随机双盲比较）用于治疗抑郁。研究和审查。

经颅磁刺激（TMS）是一种新型非侵入性治疗方法：操作者将线圈放置在患者头皮上并为其通电。快速变化的电流可以产生时变磁场，无损地穿透头皮和头骨，在特定的大脑皮层产生感应。电活动改变刺激部位的神经元活动和神经网络连接，从而发挥治疗作用。使用连续可调重复刺激的 TMS 称为重复经颅磁刺激 (rTMS)。

此外，利用H形线圈的TMS可以直接刺激更深、更广泛的脑组织，即H形线圈深部经颅磁刺激（dTMS）。多项开放标签研究表明，dTMS 可产生临床显着的治疗效果；但其治疗抑郁的有效性和安全性仍需通过更大样本量和假刺激的随机对照研究来证实。

在此背景下，来自以色列、德国、美国、加拿大等国的研究人员进行了全球首个多中心双盲对照研究，并发表在权威精神病学杂志《世界精神病学》上。该研究在全球 20 个中心进行，共纳入 233 名抑郁患者，年龄在 22-68 岁，之前接受过 1-4 次抑郁治疗失败，或者目前无法耐受至少两次抑郁治疗。插曲。 ，基线临床总体印象严重程度量表（CGI-S）≥4，21项汉密尔顿抑郁评定量表（HDRS-21）总分≥20。

这些患者被随机分为主动dTMS组和假刺激组。他们首先经历1-2周的药物清除期（如抑郁、情绪稳定剂和抗精神病药），然后接受4周的急性期治疗。 20次dTMS治疗后，频率为18Hz，作用部位为前额皮质。此后，患者进入维持治疗期，每2周治疗1次，持续12周。该研究的主要疗效终点是21项汉密尔顿抑郁量表（HDRS-21）总分从基线到第5周的变化，次要疗效终点是第5周的有效率/治愈率。

图1 dTMS（深色）和假刺激组（浅色）的HDRS-21评分下降趋势（Y, et al. 2015）

最终的意向治疗样本包括 212 名患者。结果显示，治疗5周后，dTMS组受试者的HDRS-21评分为6.39分，显着高于假刺激组的3.28分（p=0.008），效果值为0.76 ; dTMS组的有效率（38.4% vs.21.4%，p=0.013）和治愈率（32.6% vs.14.6%，p=0.005）也显着高于假刺激组。相比之下，过去药物治疗失败较多的患者对dTMS的反应稍差，但也呈现出比假刺激效果更好的趋势。

此外，在12周维持治疗期间，dTMS相对于假刺激的疗效优势得以维持：第16周时，HDRS-21评分降低差异为2.47（p=0.0259），有效率也显着更高与假刺激相比。刺激（44.3% vs. 25.6%，p=0.0086）。

研究人员还比较了两组受试者处于治愈/有效状态的时间。 dTMS组受试者处于治疗有效状态的平均周数为4.9周，显着高于假刺激组的2.8周（p=0.001）；两组的平均治愈周数分别为3.7周和2.1周（p=0.003）。

总体而言，dTMS安全且耐受性良好，常见不良事件包括治疗部位不适和疼痛、头痛等。一名26岁女性患者在第9次dTMS治疗时出现全身性癫痫发作，持续约2分钟，与患者在治疗前一晚未能报告过量饮酒有关。

研究人员指出，这项多中心随机对照研究表明，对于目前抑郁反应不佳的抑郁症患者来说，dTMS是一种有效且耐受性良好的抑郁治疗方法，而且效果相对持久。

文献索引：Y，et al。和深为专业：审判。世界 。 2015 年 2 月；14(1):64-73。 doi：10.1002/wps.20199。

（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）

该研究是全球首个深度经颅磁刺激（dTMS）治疗抑郁症的多中心双盲对照研究（包括美国、以色列、德国、加拿大等多个研究中心）。结果表明，抑郁的反应对于重度抑郁症患者来说，dTMS是一种有效且耐受性良好的抑郁治疗方法，且抑郁疗效可以维持较长时间。

传统TMS只能作用于大脑皮层浅层，而使用H形线圈的dTMS可以直接刺激更深更广的脑组织。更深层次的刺激可能更有利于到达大脑的纤维束，从而发挥更理想的阻力。抑郁效应。虽然dTMS目前在国内还处于临床研究阶段，但随着刺激线圈的改进以及导航定位系统的精度提高，相信在不久的将来将会广泛应用于临床。

rTMS对脑功能的影响越来越受到全球的关注。过去多用于治疗癫痫、帕金森病、脑血管病等神经系统疾病。近年来在抑郁、焦虑、物质依赖、失眠、精神分裂症（阴性症状、幻听等疾病的治疗）方面取得了许多可喜的进展。2008年，重复经颅磁刺激（rTMS）被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗成人抑郁抑郁管理指南中药物反应不佳的重度抑郁症（MDD）。加拿大情绪与焦虑治疗网络（ Mood and ）于2016年8月发布的《美国临床经颅刺激协会（TMS）专家共识》推荐rTMS作为一线物理治疗选择。治疗单次发作或复发的DSM-5重度抑郁患者，或临床疗效不佳或抑郁治疗不耐受的患者，可用于抑郁的治疗失调。巩固阶段和维持阶段治疗。

在日常临床工作中，我们会根据患者的临床表现和影像学检查结果，确定刺激部位、刺激方式、强度、频率和疗程，综合设计个体化、精准的治疗方案。 rTMS 可以单独使用，也可以与药物联合使用，但对于有严重抑郁和自杀念头的患者，不建议单独使用 rTMS。

rTMS 通常是安全且耐受性良好的。只有高强度的磁刺激才可能因过度刺激大脑皮层神经而引起癫痫等不良反应。报道的不良反应包括头皮不适、短暂性头痛等，少数病例有抽搐、失眠、恶心、听力异常等。

1.癫痫或抽搐； 2.严重颅脑疾病； 3.头部或体内有金属磁性材料（电子耳蜗、部分起搏器）的患者不适合接受rTMS治疗；对于孕妇和儿童来说，目前rTMS的疗效和安全性循证医学证据相对较少，因此需要权衡利弊，谨慎使用。

rTMS已越来越多地被国内外学者应用于临床和科研领域，在探索脑功能的各个方面具有广阔的前景。但也存在一些不确定因素需要临床医生注意： 1. 刺激部位、治疗参数设置、治疗持续时间仍需进一步规范； 2.目前这种治疗方法的作用机制尚不明确，对脑代谢没有影响。 、脑血流量及脑组织的病理生理效应仍需更长期的观察； 3、rTMS如何与药物治疗、康复治疗等结合，有待进一步探索。

经颅磁刺激 (TMS) 已经存在近 30 年了。其作用机制独特。它通过瞬时磁场变化在大脑中产生感应电流，引起中枢神经元的生理生化反应，产生临床效应。它无痛、非侵入性且副作用极小。以其特点，越来越广泛地应用于精神科临床，成为有望替代ECT治疗难治性精神分裂症和抑郁的有效方法。

TMS的发展经历了单脉冲刺激、配对脉冲刺激、重复刺激（rTMS）、深部经颅磁刺激（dTMS）的过程。这项研究表明 dTMS 是一种有效且耐受性良好的抑郁治疗方法。

我院rTMS主要用于精神疾病门诊患者，以及不同科室有精神心理症状的住院患者，平均每天约30次治疗。最广泛使用的三类疾病是睡眠障碍、焦虑和抑郁。特别适合一些特殊患者，如围产期患者以及对药物有耐药性或不耐受的患者。原发性睡眠障碍患者和躯体疾病引起的焦虑抑郁患者适合使用rTMS，依从性好的患者效果更显着；心理因素或突发事件引起的失眠、焦虑、抑郁患者单纯使用rTMS效果一般，推荐药物、心理治疗和rTMS联合使用，效果更明显。严重精神疾病（包括精神分裂症、躁狂症、器质性精神障碍）患者急性期不推荐经颅磁疗。

注意事项：颅内有金属异物、装有心脏起搏器、植入人工耳蜗、颅内压增高者禁用rTMS；有癫痫病史及癫痫家族史的患者慎用；孕妇、婴儿及无法表达自己感受的人慎用；高血压及血压不稳定者慎用；患有严重头痛、头部受伤和其他神经损伤的人应谨慎使用；急性大面积脑梗塞患者慎用。

如果遇到心理困扰，可以随时联系爱己心理，遇见爱己，开始爱己