抑郁|COPD 与抑郁症共病率高，患者自杀风险大，需引起大众关注

抑郁和 COPD 都是常见病，往往十分严重，且经常并存。在实践中，COPD 患者的抑郁症状，包括自杀倾向，常常被忽视，因为临床医生常常错误地将 COPD 的抑郁症状归类为 COPD 的正常反应，而不认为它是一种独立的疾病。

德国莱比锡大学精神病学和心理治疗系和Mergl最近发表了一篇综述，详细介绍了慢性阻塞性肺病（COPD）与抑郁的共病情况、COPD患者的自杀风险以及这些患者的药物治疗和心理治疗。文章最近发表在Eur J上，现翻译如下：

研究背景

慢阻肺与抑郁同为常见病，往往病情严重，且二者常同时存在，需要引起公众重视。抑郁在普通人群中的患病率为6.9%。因此，作为慢阻肺的共病，抑郁也是临床常见的问题。

抑郁常常被误诊；临床医生经常错误地将抑郁症状（包括自杀倾向）归类为 COPD 的正常反应，而没有按照指南将其作为单独的疾病进行治疗。鉴于现有的抑郁治疗可以改善抑郁症状和预后，我们应根据指南对伴有抑郁的 COPD 患者进行诊断和治疗。

随机对照试验（RCT）发现，抑郁治疗在急性期的平均效应值为0.3，抑郁治疗在预防复发的平均效应值为0.6。总体而言，抑郁治疗可以有效改善伴有躯体症状的抑郁症状。但在实际情况中，对于伴有抑郁的慢阻肺患者，抑郁治疗的疗效并未达到预期。

因此，本综述的目的是：1）评估COPD患者的抑郁风险是否高于一般人群；2）阐述COPD患者的自杀风险；3）在现有的综述和研究基础上，综合评估药物治疗和心理治疗对COPD患者抑郁的有效性，为COPD患者抑郁的诊治提供切实可行的建议。

慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者患抑郁的风险

如果 COPD 是抑郁的病因，那么 COPD 相关抑郁的患病率应该比目前认为的要高。实际的共病率分析中经常存在方法学问题。COPD 与抑郁的症状存在重叠，导致流行病学研究中存在抑郁过度诊断的风险。但在常规临床治疗中，症状的重叠降低了抑郁和 COPD 的检出率。

抑郁与慢阻肺的临床症状有所不同（抑郁：情绪抑郁、兴趣减退、过度内疚、有自杀倾向；慢阻肺：因气流受限而出现咳嗽、咳痰、呼吸困难），但两种疾病都常出现戒断症状、缺乏乐趣、疲劳、精力减退、食欲不振、睡眠障碍、因体力活动减少而导致注意力难以集中等一系列症状。

当临床医生在门诊询问患者病情并统计所有上述抑郁相关症状时，这可能导致共病抑郁的发生率很高。临床医生直接观察抑郁相关症状，如智力障碍，这种方法更准确，但在门诊很难应用，更不用说电话随访了。

此外，抑郁诊断术语使用不当也会导致不同程度的混合偏差，慢阻肺患者最常见的主诉是“疲劳”和“精力不足”，这些症状过于模糊，对诊断抑郁没有帮助。

很多不伴有抑郁的慢阻肺患者，白天嗜睡、入睡快等疲劳症状很常见；但对于伴有抑郁的患者，疲劳往往表现为睡眠减少、入睡困难。这是两种完全不同的临床表现，但主诉却相同。

慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者抑郁的患病率

迄今为止，已有三篇评论评估了 COPD 中抑郁的患病率。

第一篇综述评估了四项研究中 COPD 患者抑郁的患病率，患病率从 7% 到 42% 不等。其中两项研究发现 COPD 患者的抑郁患病率明显高于对照组。因此，综述作者无法得出 COPD 患者患抑郁的风险高于一般人群的结论。

另一项基于近期研究的综述发现，COPD 患者的抑郁患病率 (24.6%) 明显高于对照组 (11.7%)。然而，评估抑郁的方法因研究而异；五项研究通过自我报告评估抑郁症，三项研究通过医生评分评估抑郁症。有趣的是，该研究发现抑郁患病率与 COPD 严重程度 (例如，一秒钟用力呼气量) 之间没有相关性。

然而，由于抑郁评估方法上的局限性，上述综述无法得出有关抑郁症发病率的结论。该研究没有采用门诊就诊进行评估，而是采用了问卷调查。需要指出的是，问卷调查只是一种辅助工具，适合于发现具体病例；然而，抑郁的诊断需要与患者面对面的交谈。

同样，最近的一项荟萃??分析显示，COPD 患者罹患抑郁的风险持续增加，相对风险比 (RR) 为 1.69。随着抑郁患病率的增加，COPD 不良结局（COPD 加重、肺气肿、慢性支气管炎）的风险也增加（RR 1.43）。

最近，18项研究还发现，COPD患者的抑郁患病率明显高于一般人群。由于研究对象和抑郁评定量表的差异，COPD患者的抑郁患病率波动很大。有趣的是，研究还发现，抑郁的风险与肺功能和COPD严重程度无关。

总体而言，慢阻肺似乎并不是抑郁的主要原因。慢阻肺患者抑郁患病率高可能是由于两种疾病的症状重叠所致。研究发现，慢阻肺患者的抑郁患病率并不高于普通人群（慢阻肺患者的抑郁患病率为 2.83%，而普通人群的抑郁患病率为 4-10%）。

慢性阻塞性肺病患者自杀

很少有研究评估 COPD 与自杀之间的联系。根据一项针对瑞典公民的队列研究，COPD 显著增加了自杀风险，并且是一个独立的预测因素。最近的一项流行病学研究评估了 COPD 与自杀意念/企图之间的联系。研究发现，27.2% 的 COPD 患者承认他们曾有过自杀计划；而这一比例在没有 COPD 的人中仅为 19.6%。

当比较两组患者自述的自杀企图时，这种差异更加明显（COPD患者为15%，非COPD患者为6.6%）。一项大型病例对照研究发现，与无重大慢性疾病患者相比，COPD患者的自杀RR（COPD患者为3.1%，无重大慢性疾病患者为1.9%）显著升高（3.1% vs. 1.9%）。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者抑郁的治疗策略

治疗慢阻肺患者抑郁有四个重要原因：1）慢阻肺患者抑郁常常导致生活质量明显下降、医疗费用增加、急性加重风险增加以及住院率增加；2）抑郁和心理治疗对于治疗抑郁是有效且可行的；3）抑郁会对慢阻肺患者的肺康复产生负面影响（尤其是呼吸困难）；4）抑郁常常导致慢阻肺患者的依从性较差。

1.抑郁药物的疗效

（1）三环类抑郁

仅有三项双盲临床研究评估了三环抑郁(TCA) 的疗效：多塞平、丙咪嗪（与地西泮联合使用）和去甲替林。

Cohen 等比较了去甲替林与安慰剂治疗抑郁的疗效，但最终只有 30 名患者完成了研究，研究失访率较高，其他研究存在更严重的方法学缺陷，因此对于使用 TCA 治疗 COPD 合并抑郁患者尚未得出明确的结论。

此外，TCA 的副作用可能会影响 COPD 患者对其的接受度（尤其是抗胆碱能药物和抗组胺药物的镇静副作用）。

TCA 对 COPD 患者的肺功能、呼气峰值流量和动脉血气没有影响。

（2）选择性血清素再摄取抑制剂

目前有 4 项关于选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 的研究，所有研究的样本量均超过 10 名参与者。研究的药物包括西酞普兰、氟西汀和帕罗西汀。

总体而言，SSRI 与安慰剂在治疗伴有抑郁的 COPD 方面没有表现出统计学上的显著差异。研究中的失访率很高（21-50%），而且研究之间的抑郁评分量表也各不相同。多次用药失败和对药物副作用的恐惧可能是伴有抑郁的 COPD 患者失访率高的原因。

研究发现，SSRIs对COPD合并抑郁患者的肺功能无明显负面影响；使用帕罗西汀对COPD合并抑郁患者的肺功能无明显影响；呼吸系统症状无恶化，呼吸困难症状略有改善。

（3）抑郁对肺功能可能产生的不良影响

抑郁与常用的 COPD 药物之间存在一些不相容性。尽管大多数抑郁没有原则上的不相容性，但氟伏沙明和茶碱不应同时使用。安非他酮经常被过量使用而没有引起注意，因为它通常用于不同品牌的戒烟产品中。

有自杀倾向或精神性抑郁的 COPD 患者可以采用抗精神病药物治疗。典型和非典型抗精神病药物通常与抑郁联合用于治疗抑郁患者。

部分非典型抗精神病药物本身具有抑郁作用，用这些药物治疗抑郁时，无需额外使用抑郁。目前尚无关于典型和非典型抗精神病药物对COPD患者不良反应的报道。

2.心理治疗

最近对六项 RCT 的审查评估了认知和行为干预（特别是认知行为疗法，CBT）对 COPD 和抑郁患者的疗效。

多数研究发现CBT能显著减轻COPD合并抑郁患者的抑郁症状。由于可能存在出版偏倚，目前尚未得出一致结论。RCT也发现对照组患者的抑郁症状也显著减少。明确COPD组患者抑郁症状的改善是否优于对照组十分重要。

到目前为止，只有一项研究发现，对于 COPD 患者，CBT 的抑郁效果比标准治疗更强。其他研究发现，标准治疗和 CBT 之间并无明显差异。

最近的荟萃分析结果与这些发现一致。研究发现，与标准治疗相比，CBT 治疗仅略微改善了 COPD 患者自我报告的抑郁症状的疗效（无统计学意义）。研究发现，CBT 具有与 COPD 教育相似的抑郁作用。

实际结果

抑郁和 COPD 的症状经常重叠。COPD 相关症状可增加抑郁症状的数量，导致误诊为抑郁，从而高估 COPD 患者共病抑郁的患病率。这种偏差可以解释为什么一些流行病学研究显示 COPD 患者共病抑郁的患病率很高。

如果没有这些偏见，COPD 患者抑郁的患病率可能并没有想象的那么高。COPD 是否是抑郁发病的强致病因素一直受到质疑。一些研究发现，抑郁的患病率与 COPD 的严重程度无关，COPD 患者的抑郁患病率甚至低于一般人群。

一项研究显示，23%的患者在患上慢阻肺之前曾出现过抑郁。这一发现进一步说明了慢阻肺与抑郁之间并没有明显的相关性。因此，我们不能简单地把抑郁视为慢阻肺的正常、可理解的反应；即使患者自己认为是慢阻肺导致了他们的抑郁，也应该引起特别的重视。

这就引发了一个问题：临床医生如何区分抑郁症状是 COPD 的正常心理反应还是抑郁的表现。

以下标准和抑郁特异性症状可在日常临床实践中帮助诊断抑郁，包括：内疚（“我是家庭的负担”），严重的快感缺乏（“即使我的孙子孙女来看望我，我也没有快乐感”），情感麻木（“我什么都感觉不到，即使我死了，我也不会感到难过”），高度压力的感觉（“我似乎总是处于爆发/崩溃的边缘”），放松和睡眠困难（“我感到筋疲力尽，但还是不困”），既往抑郁发作史，积极情感障碍家族史，自杀倾向和妄想性抑郁（通常表现为内疚或做错事的妄想、需要或疑病症）。

必须精心照顾这些患者，以降低自杀风险。有必要对每位有相关抑郁症状的患者进行评估。

在抑郁的药物治疗方面，目前尚无足够证据表明使用抑郁可以提高并发抑郁的 COPD 患者的疗效，但也不能证明抑郁无效。因此，在被证明错误之前，我们认为抑郁对于那些没有 COPD 的抑郁患者是有效的。

由于SSRI存在与过量使用相关的安全性问题，而TCA很少有副作用，因此TCA应成为治疗的首选。大多数指南表明，中度至重度抑郁患者应抑郁治疗。需要强调的是，在使用抑郁之前，必须明确诊断抑郁，以避免过量用药。

根据抑郁的诊断标准，一些可以用慢阻肺解释的临床症状（如睡眠问题）不应被视为抑郁的临床表现。

超过50%的慢阻肺患者存在睡眠问题，抑郁患者的比例更高，因此可以给这些患者服用安眠药，比如苯二氮卓类药物。事实上，苯二氮卓类药物可以有效改善这些患者的睡眠质量。但这些药物有成瘾性，所以不能长期使用。

此外，有一些病例报告称，COPD 患者使用苯二氮卓类药物会出现肺部不良事件（尽管并非所有研究都得出此结论）。

到目前为止，心理治疗对 COPD 患者的有效性尚无定论。但是，没有证据表明心理治疗对这些患者无效，因此根据指南，应为这些患者提供心理治疗。CBT 是抑郁最有效的心理治疗方法。最近发布的英国国家健康和护理 COPD 指南建议“应明确诊断并适当管理抑郁和焦虑”。

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