抑郁|全球抑郁症治疗现状与新型抗抑郁药的优势分析

根据2013年全球疾病负担研究统计，抑郁已成为世界各国伤残调整生命年的主要原因。抑郁症患病率高、疾病负担重，但治疗率低。在许多国家，只有不到 10% 的患者得到有效治疗。

抑郁的治疗原则：全程治疗；个体化治疗；单次、足量、足疗程用药。

传统的第一代抑郁包括：三环类（TCA）、四环类抑郁和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）。

新型抑郁包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抑郁（NaSSA）。

新型抑郁在安全性、耐受性和用药便利性方面更具优势，是临床推荐的首选药物。 SSRI 是最常用的类型。 TCA 由于其耐受性和安全性问题而被用作二线药物。

图1 常用抑郁思维导图

注：SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂； SNRIs 血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂； NaSSA 去甲肾上腺素能和特异性血清素抑郁； MT褪黑激素； 5-羟色胺血清素； NDRI 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂； MAOIs 单胺氧化酶抑制剂； TCA 三环类抑郁

部分

常用的新型抑郁

01

常用新型抑郁的使用说明见表1。

表1 常用的新型抑郁

注：MAOIs单胺氧化酶抑制剂； TCA 三环类抑郁

(1) 选择性血清素再吸收抑制剂

西酞普兰

常用剂量：

20~40毫克/天。

治疗特点：

对伴有焦虑症状的抑郁有效。

常见不良反应：

恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、焦虑、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可能会出现戒断症状。

注意事项：

早餐后服用；定期检查电解质和凝血功能；避免与单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 合用；与华法林合用时注意出血风险；短期内可联合镇静催眠药物。

艾司西酞普兰

常用剂量：

10~20毫克/天。

治疗特点：

对伴有焦虑症状的抑郁有效；疗效和耐受性相对比较均衡。

常见不良反应：

恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、焦虑、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可能会出现戒断症状。

注意事项：

早餐后服用；定期检查电解质和凝血功能；避免与单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 合用；与华法林合用时注意出血风险；短期内可联合镇静催眠药物。

氟西汀

常用剂量：

20~60毫克/天。

治疗特点：

轻度抑制食欲，很少导致体重增加。

常见不良反应：

恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、烦躁、焦虑、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病、失眠和烦躁可能更严重；可能会改变胰岛素需求；可能会出现戒断症状。

注意事项：

早餐后服用；定期检查电解质和凝血功能；避免与单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 合用；与华法林合用时注意出血风险；短期内可联合镇静催眠药物；与苯二氮卓类、卡马西平合用时血药浓度升高。

帕罗西汀

常用剂量：

20～50毫克/天。

治疗特点：

治疗伴有焦虑症状的抑郁有其优势。

常见不良反应：

恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病，但抗胆碱能和镇静作用较常见；戒断反应常见。

注意事项：

早餐后服用；定期检查电解质和凝血功能；避免与 MAOIs 联合使用；与华法林合用时注意出血风险；短期内可联合镇静催眠药物；老年人慎用；缓慢停药。

氟伏沙明

常用剂量：

100~300毫克/天。

治疗特点：

睡眠有一定的改善。

常见不良反应：

恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、烦躁焦虑、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病、恶心更常见；可能会出现戒断症状。

注意事项：

联合使用可能会增加茶碱、氨茶碱、普萘洛尔、华法林、咖啡因、苯二氮卓类药物、卡马西平、氯氮平、美沙酮和 TCA 的浓度。

舍曲林

常用剂量：

50～200毫克/天。

治疗特点：

改善认知功能，功效和耐受性相对更加均衡。

常见不良反应：

恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、焦虑、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可能会出现戒断症状。

注意事项：

早餐后服用；定期检查电解质和凝血功能；避免与单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 合用；与华法林合用时注意出血风险；短期内可联合镇静催眠药物。

(2) SNRI

文拉法辛

常用剂量：

75~225毫克/天。

治疗特点：

高剂量可改善焦虑症状。

常见不良反应：

恶心、失眠、口干、嗜睡、头晕、出汗、神经质、头痛、性功能障碍、便秘；大剂量时血压升高；戒断症状很常见。

注意事项：

早餐后服用；定期检查电解质和凝血功能；避免与单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 合用；与华法林合用时注意出血风险；短期内可联合镇静催眠药物；监测血压，尽量使用最小有效剂量，必要时加减剂量按药。

度洛西汀

常用剂量：

60~120毫克/天。

治疗特点：

高剂量可改善焦虑症状，并对与身体疼痛相关的抑郁有效。

常见不良反应：

恶心、失眠、头痛、头晕、口干、嗜睡、便秘、厌食；心率和血压轻度升高，包括高血压危象。

注意事项：

早餐后服用；定期检查电解质和凝血功能；避免与单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 合用；与华法林合用时注意出血风险；短期内可联合镇静催眠药物；监测血压，尽量使用最小有效剂量，必要时加减剂量按药。

(3) 国家安全局

米氮平

常用剂量：

15~45毫克/天。

治疗特点：

胃肠道反应小；可以改善食欲和睡眠；对性功能影响不大。

常见不良反应：

食欲增加、体重增加、嗜睡、水肿、头晕、头痛、白细胞减少；恶心和性功能障碍相对罕见。

注意事项：

防止跌倒受伤；服药期间监测血糖、控制饮食、加强体育锻炼。

(4) 褪黑素(MT)受体激动剂

阿戈美拉汀

常用剂量：

25~50毫克/天。

治疗特点：

耐受性良好；改善睡眠。

常见不良反应：

恶心、头晕、头痛、失眠、嗜睡、偏头痛、肝功能异常。

注意事项：

肝功能异常者慎用；定期检查肝功能。

(5) 5-羟色胺(5-HT)调节剂

曲唑酮

常用剂量：

50～400毫克/天。

治疗特点：

对焦虑症状有效；改善睡眠结构；对性功能影响不大。

常见不良反应：

镇静、头晕、头痛、恶心、呕吐、震颤、直立性低血压、心动过速、阴茎异常勃起。

注意事项：

慎用镇静剂、酒精、地高辛、苯妥英钠；不要将它们与 MAOIs 结合使用。

(6)去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)

安非他酮

常用剂量：

150~450毫克/天。

治疗特点：

没有体重增加的问题；可用于性功能障碍。

常见不良反应：

失眠、焦虑、烦躁、颤抖、恶心、口干、出汗过多、耳鸣和皮疹。

注意事项：

高剂量时惊厥的风险增加；禁止与 MAOIs 同时使用。

部分

传统抗抑郁药和其他抑郁

02

常用的传统抑郁包括三环类抗抑郁药（阿米替林、氯米帕明、多塞平）、四环类抑郁马普替林、复方制剂氟哌噻吨美利曲辛片、中成药（贯叶连翘浸膏片、舒肝解郁胶囊、巴戟天寡糖胶囊）等。

表 2 传统抗抑郁药和其他抑郁

部分

怀孕期间的药物治疗

03

症状较轻的患者可给予健康教育和支持性心理治疗；轻中度抑郁患者可给予认知行为治疗和人际心理治疗；有严重或严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁抑郁的治疗，SSRIs目前最常被孕妇使用。美国 FDA 对妊娠期间使用抑郁的分类级别如表 3 所示。

表3 国家药品监督管理局（NMPA）抑郁妊娠安全性分级

注：随机对照研究表明没有风险，孕妇可以安全使用； B 目前尚无证据表明对人群有风险，有明确指征时谨慎使用； C 尚未排除风险，有明确适应症时，充分权衡利弊决定是否使用； D. 如果有证据表明存在风险，请避免使用。

部分

治疗老年人抑郁的药物

04

1.SSRIs是老年人抑郁治疗的首选药物。具有一定的疗效，且不良反应少。其抗胆碱能和心血管不良反应较轻，老年患者易于耐受。

2. 大剂量SNRIs可导致血压升高。如果使用，应注意监测血压变化。

3、米氮平能显着改善睡眠，适用于有失眠、焦虑症状的老年患者。

4.老年患者慎用TCA。这些抑郁具有明显的抗胆碱作用和心脏毒性作用，且不良反应严重。

5.老年患者的起始剂量一般低于普通成年患者，滴定速度较慢。

部分

抑郁合并其他疾病

05

抑郁会影响躯体疾病的病程。当疾病共存时，医学药物和精神药物并存，这涉及药物相互作用。

1.中风后抑郁

2、心血管系统疾病

一般来说，心脏病患者推荐使用 SSRIs，但与心血管药物合用时应注意抗血小板作用和细胞色素酶介导的相互作用。 SNRIs和米氮平也有良好的治疗效果，但文拉法辛可引起剂量依赖性血压升高，使用过程中应监测血压。

3. 糖尿病

SSRIs可以有效改善抑郁症状并更好地控制糖尿病。

参考：

中华医学会、中华医学会杂志、中华医学会全科医学分会等。抑郁初步诊治指南(2021)[J].中国全科医师杂志, 2021, 20(12): 1249-1260. DOI：10.3760/-。

编辑|董晓慧

校对|谭静妮

如果遇到心理困扰，可以随时联系爱己心理，遇见爱己，开始爱己