抑郁|中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识：心理及药物治疗节选

伴有抑郁和焦虑失眠在临床表现、治疗和预后方面与单纯性失眠有很大不同。预后较差，危害也较严重，需高度重视，积极治疗。

为此，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组和神经心理学与行为神经病学学组联合组织相关专家撰写了《抑郁成人抑郁焦虑焦虑诊治专家共识》，专注于中国成人失眠、抑郁、焦虑的诊断和治疗。概念、诊断和治疗，以期为临床提供参考。以下是心理和药物治疗部分的摘录。共识全文参见文末文献索引。

心理治疗

1.失眠的心理治疗

(1)睡眠卫生教育：根据睡眠卫生教育指南，可对患者进行以下教育：只需睡眠至第二天精力恢复即可；每周 7 天，每天在同一时间起床。经常锻炼身体；确保您的卧室舒适且没有声音和光线；并确保您的卧室夜间温度适宜。规律饮食，不要空腹睡觉；晚上避免过量饮用饮料，减少咖啡制品的摄入量；避免饮酒，尤其是在晚上；吸烟可能会影响睡眠。不要把问题带到床上；当你入睡困难时，不要试图入睡；将闹钟放在床下或移至视线之外；白天避免小睡。不建议将睡眠卫生教育作为孤立的干预措施，需要与其他心理和行为治疗结合使用。

（2）CBT-I：CBT-I通常是认知疗法和行为疗法（刺激控制疗法、睡眠限制疗法）的结合，也可以与放松疗法相结合。由于 CBT-I 产生可靠且持久的效果，并减少镇静助眠剂的使用，因此 CBT-I 被推荐作为成人慢性失眠的一线和初始治疗。 CBT-I帮助患者树立积极合理的睡眠观念，建立良好的睡眠卫生习惯，重建正常的睡眠模式和睡眠结构。 CBT-I 可对入睡时间、睡眠连续性、休息感和睡眠持续时间等睡眠指标产生中度至高度影响。 CBT-I 疗法需要训练有素的医生或心理治疗师的参与。对于失眠、抑郁的患者，接受CBT-I治疗可以显着提高抑郁缓解率。

(3)失眠简短行为疗法(BBTI)：源自CBT-I，操作简单。 BBTI 仅包括一个入门课程和 2 至 3 次面对面或电话跟进。它通过增强睡眠动机、加强睡眠规律、减少觉醒以及增强床与睡眠的相关性来改善失眠。应通过睡眠日记、每周电话或电子通信来监测患者的进展。 CBT-I 可用作独立干预措施。

2.失眠、抑郁的心理治疗

CBT、人际心理治疗（IPT）、行为疗法（行为激活）等方法对治疗抑郁有效。 CBT帮助患者学会识别消极的自动思维，改善功能失调的认知，学习现实生活中新的适应性行为模式，增加控制感和愉悦感，从而改善失眠和抑郁。 IPT 是一种心理治疗，重点是调整与抑郁发作相关的人际因素。 CBT、IPT和行为疗法在治疗轻至中度抑郁方面与抑郁一样有效，可以根据治疗的可用性和患者的偏好选择其中一种。对于中重度抑郁、抑郁药物反应不佳或用药依从性差的患者，建议抑郁联合心理治疗。 CBT治疗急性抑郁可以有效减轻抑郁症状。对于慢性重度抑郁，建议药物治疗结合心理治疗。在巩固期和维持期的治疗中，CBT可以有效预防或减少复发和复发，但对于重度抑郁患者效果较差。好的。

3.失眠、焦虑的心理治疗

睡眠卫生教育和CBT对成人失眠和焦虑有良好的效果。相关研究结果和系统评价表明CBT治疗失眠和焦虑是可行的。主要方法包括：认知矫正、放松训练、刺激控制和睡眠限制等技术。认知矫正是向患者讲解焦虑的基本知识，包括精神症状和躯体症状，使患者将思想转化为积极的方面，正确认识适度焦虑是人体的正常生理功能。放松训练可以改善患者的焦虑和失眠症状。主要目的是通过放松身体肌肉，逐渐缓解躺在床上的心理紧张，降低警觉性。该技术可以作为独立的干预治疗。刺激控制也可以单独使用。其具体内容是：困了就睡觉；如果在床上躺20分钟还不能入睡，就起身离开卧室做一些简单的活动，感到困了再回来；不要做任何与床上睡眠无关的事情；无论前一天晚上睡了多少，都要保持规律的起床时间；避免白天小睡。

4. 伴有抑郁、焦虑失眠的心理治疗

推荐CBT-I作为伴有轻度或中度抑郁和焦虑慢性失眠的初始治疗；对于伴有中重度抑郁、焦虑的失眠患者，除抑郁焦虑药物和针对抑郁、焦虑心理治疗外，还应给予针对失眠的CBT治疗。

【建议】推荐CBT-I作为伴有轻度或中度抑郁和焦虑慢性失眠的初始治疗。它可以对睡眠指标以及抑郁和焦虑症状产生中度到高度的影响。 CBT、BBTI、IPT、刺激控制疗法和放松疗法也可以用作独立的干预措施。对于中重度抑郁、焦虑、药物反应不佳或用药依从性有问题的患者，建议心理治疗与抑郁焦虑药物相结合。

药物治疗

1.失眠、抑郁的药物治疗

主要包括镇静催眠药、抑郁和合剂/中药治疗。

(1)镇静催眠药：主要包括苯二氮卓类(BZDs)、非苯二氮卓类(non-BZDs)、褪黑激素受体激动剂等。

BZDs种类较多，如艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等，均纳入我国第二类精神药品管理。这些 BZD 可以缩短睡眠潜伏期并增加总睡眠时间。不良反应包括：白天嗜睡、头晕、肌张力低下、跌倒、认知能力下降等。老年患者使用时须特别注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用短效和中效BZD治疗失眠可能会导致失眠反弹。继续使用 BZD 后，停药时可能会出现戒断症状。对于有药物滥用史的失眠患者，需要考虑潜在的药物滥用风险。孕妇或哺乳期妇女、肝肾损害患者、重症肌无力、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及严重通气功能障碍患者禁用 BZD。在早期阶段（通常在开始治疗后 4 周内）联合使用抑郁药有一定益处，特别是对于有焦虑症状的抑郁患者，但从长远来看，抑郁和 BZD 联合使用并不比单独使用它们更好。抑郁带来更大的功效，但可能会增加一些副作用。但BZDs不是抑郁，不能作为治疗抑郁主要药物，也不能作为单一药物治疗抑郁。

非BZDs主要包括唑吡坦、唑吡坦控释、佐匹克隆、艾司佐匹克隆和扎来普隆。非 BZD 具有与 BZD 类似的催眠作用，可用于治疗入睡和睡眠维持困难。由于非BZD类药物半衰期短，次日残留效应低，且一般不会产生白天嗜睡，因此药物依赖风险低于传统BZD类药物。它们治疗失眠是安全有效的，但突然停药可能会导致短暂的失眠反弹。尽管非 BZD 的不良反应比 BZD 少，但单独使用时并不能缓解抑郁，因此不推荐非 BZD 作为抑郁单一疗法。

褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善昼夜节律睡眠障碍。褪黑激素受体激动剂包括雷美尔顿、阿戈美拉汀等。雷美尔顿是褪黑激素受体MT1和MT2的激动剂，可以缩短睡眠潜伏期，提高睡眠效率，增加总睡眠时间。它用于治疗失眠和昼夜节律紊乱以入睡困难为特征的睡眠障碍。阿戈美拉汀既是褪黑激素受体激动剂，又是 5-羟色胺受体拮抗剂。它具有双重催眠和抑郁作用。它可以改善抑郁相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。

（2）抑郁：常用药物包括SSRIs、SNRIs、去甲肾上腺素（NE）、特异性5-羟色胺能抑郁（NaSSA）、5-羟色胺受体拮抗剂和再摄取抑制剂（SARIs）、NE和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）、三环类抑郁（TCA）、等。有些抑郁有镇静作用，特别适合用于治疗伴有失眠的抑郁。

SSRIs 中的帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和西酞普兰以及 SNRIs 中的文拉法辛和度洛西汀在使用早期可能会降低睡眠效率并缩短快速眼动 (REM) 睡眠时间。 、延长REM睡眠潜伏期、增加觉醒、破坏睡眠连续性等。因此，建议抑郁患者早上服药，避免夜间服药影响睡眠。 SSRIs 中的氟伏沙明可以改善睡眠，建议晚上使用。在抑郁治疗初期，联合使用镇静催眠药物有助于尽快改善失眠，提高依从性。随着抑郁效果逐渐显现，失眠症状可以逐渐改善。

具有镇静作用的抑郁包括米氮平、曲唑酮和一些三环类抑郁。 NaSSA的代表药物米氮平可以显着减少睡眠碎片化，提高睡眠效率和主观睡眠质量，缩短睡眠潜伏期，对抑郁患者早醒有一定效果，但米氮平可能会导致体重增加。曲唑酮是SARIs的代表药，可显着减少夜间觉醒次数，缩短入睡潜伏期，增加夜间睡眠时间，增加慢波睡眠，调节睡眠结构。曲唑酮还可以修复SSRIs引起的睡眠障碍，可以单独使用或作为SSRIs的辅助治疗。其主要不良反应为嗜睡、头晕、乏力等，老年人应注意防止跌倒。三环类抑郁可显着减少觉醒次数，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，且无明显后遗症。它们可用于治疗睡眠障碍，主要包括睡眠维持障碍和早醒。但三环类抑郁具有抗胆碱能等不良作用，且易诱发癫痫和体位性低血压，因此通常不作为首选。具有镇静作用的抑郁与另一种抑郁作为辅助或协同治疗时，剂量宜小，并应结合个体特点。

（3）合剂/中药：氟哌噻吨美利曲辛合剂，其焦虑抑郁作用主要是通过小剂量氟哌噻吨对突触前膜D2受体的拮抗作用，以及对美利曲辛5-羟色胺和NE的再摄取的抑制来实现的。氟哌噻吨与美利曲辛协同作用可同时增加突触间隙多巴胺、5-羟色胺和NE的含量。因此具有焦虑、抑郁作用，适用于伴有轻、中度抑郁、焦虑的失眠患者。目前缺乏单独使用中药的循证医学证据，建议有条件的单位辩证谨慎使用。

【建议】对于失眠、抑郁首选SSRIs/SNRIs/小剂量米氮平联合SSRIs或SNRIs，必要时辅以镇静催眠药。优选的镇静催眠药为非BZD类药物，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆，或具有镇静作用的抑郁如曲唑酮、米氮平等，并可辅以镇静抑郁药物。失眠改善后，应逐渐减少非BZDs/BZDs及其他镇静催眠药剂量直至停药，并以SSRIs/SNRIs/米氮平维持治疗。镇静和催眠药物应以最低有效剂量、“按需”、短期给药。停药时，应缓慢、逐渐减少剂量，直至完全停药。有条件的单位可谨慎采用中药辨证施治。药物的选择应注意个体化的原则。

2、失眠、焦虑的药物治疗

失眠和焦虑都有各自独立的用药指南，但两者用药存在重叠。因此，对于失眠、焦虑的患者，首先应该选择两者在独立指南中推荐的药物；其次，根据剂量表中的结果和医生的判断，在目前以哪种疾病占主要成分的共病失眠和焦虑的患者中，在付费的同时应尽可能选择针对当前主要症状的药物注意不良反应。根据患者具体情况，选择以下三种方案：失眠、轻度焦虑者，选用具有焦虑作用的苯二氮卓类药物；对于严重焦虑者，使用具有镇静作用的焦虑/抑郁药物；对于失眠和焦虑患有合并症的患者，联合使用镇静催眠药和焦虑/抑郁药物。

(1)苯二氮卓类药物：其中阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等对失眠、焦虑患者有良好的疗效。它们可以减少夜间醒来的频率，但可以显着减少慢性睡眠障碍的频率。睡眠波动会导致睡后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、健忘、跌倒、潜在依赖性、第二天镇静残留等。虽然药物有其不良反应，但在失眠和焦虑的患者中，BZDs发挥着非常重要的作用。

(2)具有镇静作用的焦虑/抑郁药：特别适用于治疗伴有失眠的焦虑。以曲唑酮为代表的SARIs药物适用于合并失眠的焦虑症患者，也可作为改善焦虑症患者睡眠的药物。辅助用药可以显着改善患者的睡眠质量和睡眠结构，延长患者的睡眠时间。

（3）BZDs/褪黑激素激动剂与焦虑/抑郁药物联合使用：药物联合使用可以通过不同的睡眠-觉醒机制达到提高疗效的目的，同时减少大剂量单药带来的毒副作用。药物。建议患有失眠和焦虑症的人可以使用。选择坦度螺酮、文拉法辛等时，应注意在治疗初期与镇静催眠药物联合使用，以有效改善症状。

(4)合剂/中西药联合治疗：氟哌噻吨和美利曲辛对改善失眠、焦虑症状有明显效果。国内关于使用中药方剂或中成药治疗失眠、焦虑有效的临床报道较多，但总体缺乏严格的随机对照研究。有条件的单位可辨证谨慎使用中药、针灸。

【建议】失眠、焦虑的药物治疗应根据具体病情合理选择。对于以失眠为主的，宜使用BZD类药物；对于焦虑症状突出者，应使用具有镇静作用的焦虑/抑郁药物；对于患有失眠和焦虑症的患者，可使用 BZDs/褪黑激素受体激动剂和焦虑/抑郁药物。有条件的单位可谨慎采用中药辨证施治。

3、伴有抑郁、焦虑的失眠的药物治疗

对于伴有抑郁、焦虑失眠的药物治疗，建议治疗前分清抑郁和焦虑的轻重缓急，先治主要问题；如果无法区分抑郁和焦虑的优先顺序，建议根据具体情况使用BZDs、焦虑/抑郁。药物、混合物或中西药结合。

【建议】当失眠伴有抑郁和焦虑，且无法区分原发性和继发性抑郁和焦虑，药物治疗应根据具体情况，合理选择抑郁和焦虑药物。药物的选择应注意个体化的原则。

文献索引：中国成人抑郁焦虑失眠诊治专家共识[J].中华神经病学杂志, 2020, 53(8): 564-574. DOI：10.3760/-。

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