抑郁|青少年抑郁症诊断标准引争议，是否存在扩大化诊断？

是否有扩大的诊断？

抑郁症是最常见的慢性精神障碍之一，以显著而持续的情绪低落为主要临床症状，俗称抑郁。抑郁的病因和发病机制尚不明确，临床上无法作出病因诊断，与高血压等疾病不同，尚无客观可量化的指标，医生根据患者的症状进行鉴别，往往带有主观性。

目前，我国抑郁通常采用世界卫生组织制定的ICD-10（国际青少年分类第10版）和美国DSM-5（精神障碍诊断和统计手册第5版）对青少年抑郁症进行评估诊断，国家卫健委于2020年发布了《精神障碍诊疗指南（2020版）》（以下简称《指南》），供临床参考。

北京大学第六医院（以下简称“北大六院”）儿童病房主任、儿童精神卫生中心副主任曹庆久表示，我国青少年抑郁诊断确实存在过度诊断的情况。一方面，近年来因抑郁就诊的青少年人数增多，客观上导致了过度诊断的可能；另一方面，更重要的是，抑郁有严格的诊断标准，但与之相对应的是，我国儿童精神科医生短缺。

一位外地家长到北京找曹庆久就诊时，他提到，一些当地精神科医生缺乏儿童精神疾病的诊断技能，仅根据量表进行评估。如果量表显示孩子有重度抑郁，医生就会诊断孩子患有重度抑郁。量表是诊断抑郁的常用评估工具。《规范》总结了十几种用于评估抑郁症状和治疗的量表。曹庆久强调，量表只能反映孩子的主观体验和家长提到的一些问题。是否确诊为抑郁，需要临床医生进行专业的心理检查和判断。

2021年，中国科学院心理研究所发布《中国国民心理健康发展报告（2019-2020年）》。统计数据显示，2020年，中国青少年抑郁检出率为24.6%。中国科学院心理研究所发布的《中国国民心理健康发展报告（2021-2022年）》显示，14.8%的青少年人群存在不同程度的抑郁风险。

这并非医学上抑郁患者的真实比例。上海市精神卫生中心儿童青少年科主任杜亚松解释，包括上述研究在内的很多相关研究，都是用量表来评估抑郁或抑郁状态。抑郁人人都有，但它不是一种“病”。临床上对抑郁的诊断有一套明确的标准，比如当一个孩子的抑郁持续4周，并且严重到影响到学习、生活，甚至影响到人际沟通能力，医生就会诊断他患有抑郁。

青少年抑郁的诊断并不简单。北大第六医院儿童精神科医生钱英说，在门诊，除了让患者完成相关量表和一些操作性测试，全面评估其智力、记忆力等外，还会进行一些身体检查，最后，也是最重要的一个环节——与患者谈话，进行心理检查。

北京杜国诊所首席专家、北京一家三甲医院儿童心理病房创始人王志雄介绍，精神科检查时，医生会询问孩子的感受、认知、思维、情绪等方面的问题，做出初步的诊断，同时也能让孩子对自己有更深入的认识。

王志雄介绍，在北京大学医学部精神医学系研究生临床技能考试中，精神检查是考核核心，需要30分钟。曹庆久第一次在专家门诊为抑郁患者做诊断时，单人诊断时间很少低于40分钟。儿童青少年的病情诊断往往比成年人需要更长的时间，青少年往往有父母陪同会诊，医生问到孩子病情时，可能不止一位家长回答。再加上有的孩子表达不清楚，或者不愿意说话，曹庆久只能耐心地变换不同的问题，激发孩子的表达欲望。

钱英告诉记者，北大六院儿科门诊的医生经常面临这样的矛盾，一天要看20个病人，如果遇到很多初诊的患儿或者病情复杂的患儿，往往就要加班。曹庆久说，儿童精神科门诊几乎每天都要加班，如果他值门诊，问诊时间长，经常有加班，平时很难在晚上10点前下班。

现实中，大部分普通门诊医生都没有足够的时间做诊断。北京一家三甲医院一位不愿透露姓名的精神科医生提到，北京这些精神病医院有很多外地患者，如果门诊量太少，难以满足患者需求，也不利于医院收益。如果门诊量达到三四十人，平均每个患者的问诊时间只有五六分钟。

为了效率，李欣娣不需要详细了解患者抑郁的原因，她通常会让患者先量表，如果结果与她的判断不冲突，就能很快做出诊断。但她往往采取模糊的态度，在初次诊断时，不熟悉患者情况的她，会先把患者诊断为“抑郁”。她坦言，这个过程难免会出现夸大诊断的情况。

儿童青少年抑郁的诊断比成人复杂。青少年在生理、心理、情绪管理等方面多变，不同个体的抑郁症状也可能有很大差异。青少年抑郁的症状也不如成人典型。在抑郁的诊断标准中，成人抑郁的一个重要症状是持续两周的情绪低落。在临床上，这类典型病例并不多。曹庆久分析，有家长反映，孩子面对困难时会感到抑郁，但和同龄人玩耍时会很开心。诊断时，只要孩子一天中有一半的时间感到抑郁，就可以作为诊断抑郁的症状。

与成人不同，青少年抑郁会表现出易激惹的症状，遇到不愉快的情况时容易发怒、焦躁，且常合并多种疾病。曹庆久临床上最常见的病例，就是伴有多动症的青少年抑郁。曹庆久分析，这对儿童精神科医生的要求极高。

李欣娣还遇到过医生出于与家长“配合”而扩大诊断的特殊情况。她曾遇到过一个孩子，刚刚得了抑郁，最后却不得不确诊为抑郁。“我能感觉到，家长看到我写下抑郁，都松了一口气。”李欣娣说。这些家长无法解决孩子抑郁背后的问题，不知道该拿孩子怎么办。确诊抑郁后，他们就能放松对孩子的要求。

李欣娣坦言，她更担心漏诊风险，如果孩子得不到及时治疗，可能会自残，甚至自杀。她所在的医院就曾有先例，一个病人病情好转，家长想减少药量，孩子在征得医生同意后，返回学校，不久后就自杀了。

钱英认为，从全民范围来看，抑郁症的诊断在国内真正实现扩大化难度较大。抑郁在中国长期被贴上污名，很多患者担心被贴上“精神疾病”的标签，这会在一定程度上限制临床诊断扩大化的趋势。

开药是最“现实”的治疗选择吗？

1988年，抑郁药百忧解（氟西汀）问世，此后10年，这种药物引起轰动。约翰霍普金斯大学医学院精神科医生弗朗西斯·蒙迪莫等人在《我的孩子得了抑郁》一书中提到，这种药物没有以前抑郁的副作用，过量使用也不会产生毒性。百忧解一度被宣传为改变世界的灵丹妙药。许多精神科医生认为，从严重的抑郁到普通的悲伤，所有问题都可以用百忧解解决。

2004年，美国食品药品管理局（FDA）对未成年人使用百忧解表态，怀疑其增加青少年自杀倾向，反对青少年使用此类药物，并发出最高级别的黑框警告。此外，抑郁在国外引发长期争议，人们认为药厂过度营销产品效果，进一步加剧了抑郁的滥用。

在国内，多位精神科医生提到，青少年抑郁治疗中也存在过度用药的情况，但这背后的情况与美国不同。《规范》中提到，国内外尚无对儿童青少年绝对安全的抑郁。美国FDA和欧洲药品管理局允许氟西汀用于治疗8岁及以上儿童青少年重度抑郁症。国内目前尚无批准用于治疗儿童青少年抑郁的抑郁。

不过，抑郁仍是治疗儿童青少年抑郁有效方法。《规范》中提到，使用抑郁的潜在益处大于自杀行为带来的风险，但医生需要告知患者益处和风险。曹庆久解释，儿童的起始剂量比成人要低，用药速度也比成人要慢。

对于青少年抑郁的治疗，多位受访儿童精神科医生提到，需要“权衡利弊”。抑郁的治疗包括药物治疗、心理治疗、物理治疗等，部分医生还为青少年家长提供家庭治疗。曹庆久表示，如果轻度抑郁的孩子没有自残、自杀等行为，心理治疗是首选。在北大第六医院，精神科医生通常会建议患者到心理治疗门诊就诊。但一些偏远地区缺乏心理治疗资源，患者仍需改善病情，只能将药物作为不得已的选择。

心理治疗是通过与心理学家或受过专业培训的精神科医生交谈来治疗心理健康问题的一种方式。与心理咨询不同，心理治疗一般在医院、心理门诊进行，一次治疗时长约50分钟，医生须取得国家卫健委颁发的专业资格。王志雄坦言，一般三级精神病医院都会有心理门诊，但心理治疗师数量较少，患者预约到的概率极低。即便患者第一次幸运地预约到了，之后也未必能预约到同一个心理治疗师。此外，业内共识是，心理治疗的效果一般不高于药物治疗。

李新娣分析，她所在的综合性三级医院没有公开设置心理治疗师，是因为投入产出比太低。她做了一番测算，如果1万名抑郁患者需要心理治疗，一个心理治疗师一天只能看5个病人，一个月有20个工作日，所以大约需要100个心理治疗师来看病。一个精神科医生一天可以看50个病人，所以诊治1万名患者只需要10个人。另外，药物治疗很可能在2到3周内见效，让孩子达到情绪相对稳定的状态，也比心理治疗便宜。

今年2月，王志雄收治了一名14岁女孩，该女孩2022年下半年被诊断出患有抑郁，但其父母担心药物副作用，不允许孩子服用药物。随后病情加重，女孩注意力不集中、记忆力下降，不得不辍学。今年1月，父母终于同意让她服用抑郁。该药的全剂量是每次4粒，孩子从1粒开始，根据疗效逐渐增加剂量。王志雄建议在2个月内将剂量增加到3至4粒，但父母最初只让孩子吃半粒，3个多月后才增加到3粒。5月，女孩病情进一步加重，“到了每天都不想活的地步”。

“我们无法确认用药对这个孩子一定有效，但如果不做，治疗就会停滞，病情还会恶化。”在王志雄看来，当患者出现抑郁症状时，用药只是帮助人们缓解痛苦、改善生活质量的一种手段，在医生评估服用药物的利大于弊后，最终还是由患者和家长自行选择。

更大的问题是诊断不足

“青少年抑郁存在过度诊断的情况，但很多青少年并没有被认识到患有抑郁。”曹庆久强调，比如有的孩子跟父母顶嘴，突然开始逃课、跟学习成绩不好的打架，或者沉迷网络、过度使用手机等，这些都可能是抑郁的早期症状，但家长对抑郁的认识不够，导致孩子病情延误。

2021年，《柳叶刀》杂志发表了世界精神病学协会关于抑郁研究的重要报告《是时候对抑郁采取联合行动了》。报告估计，在高收入国家，约有一半的抑郁患者没有得到诊断或治疗，而在中低收入国家，这一比例达到80%至90%。

在中国，心理健康近十年才开始得到社会的进一步关注。2016年，国务院发布《健康中国2030》规划纲要，心理健康和精神障碍开始受到政策关注。不少受访者提到，诊断不足是中国青少年抑郁面临的更大问题。

“读果”是国内知名的抑郁互助社区及全民解决方案平台，成立于2015年，目前75%以上的用户为青少年及其家长。读果CEO李祥志从不少家长的描述中了解到，家长经常将孩子的抑郁症状与青少年期症状混淆。进入“读果”社区的家长总表示，直到孩子被确诊后才意识到孩子与同学吵架可能是抑郁的症状，“也许那时让孩子做一下心理咨询会比较好。”

不同城市对抑郁的认识还存在差异。李祥志观察发现，北京家长对抑郁的认识水平总体最高，但也有四五线城市的家长，在早期得知孩子患上抑郁时，甚至选择用迷信的方式进行干预。这样的家长往往是发现孩子病情很严重时，才到市区就诊。

为了减轻患者的羞耻感，钱英常常用一个比喻告诉他们：抑郁就像烟雾报警器，你的心理免疫力降低，你就抑郁，这意味着你承受的压力超过了你能承受的程度。有人认为，抑郁就像是提醒自己是精神障碍患者。钱英也试图向他们解释，药物治疗就像是跌倒时扶着你走路的拐杖。抑郁是一种慢性病，人们总是要学会从试图消除它转变为与它长期共存。

专家建议，为提高青少年抑郁的诊断水平，各地医院应加强儿童精神科医生的培训。2019年，《柳叶刀》杂志发表的一篇题??为《中国儿童精神科医生的稀缺性》的文章提到，全国专职儿童精神科医生不足500名，且大多分布在一线城市，很多中小城市甚至没有专职的儿童精神科医生。

曹庆久提到，目前我国儿童精神科医生的数量还没有确切的统计数据。但他指出，儿童精神科医生在我国确实比较稀缺，很多地方医院没有设立儿童精神科，因为“没有医生愿意做”。医生的能力也需要进一步加强。儿童精神科医生的培训周期长，在同样的时间段内，儿童精神科医生诊断单个病人的时间更长，工作量也比成人精神科医生要小，收入也更低。

曹庆久指出，目前我国儿童精神科医生缺乏统一规范的培训体系。北大第六医院儿童精神科医生的培训需要6年的规范化培训，儿童精神科医生比成人精神科医生需要多接受一年的儿童精神科培训。2020年，三级精神病专科医院深圳康宁医院首次在全国举办儿童精神科医生培训班，邀请哈佛医学院附属波士顿儿童医院等附属医院的教授、教员，对医生特别是偏远地区的儿童精神科医师进行系统的儿童精神科专科培训。

“有的医生对儿童精神科感兴趣，接受了短期培训和进修，有的甚至可能不上课，回到医院后就开始发展儿童精神科。”曹庆久建议，国家有关部门应该制定统一的标准，规定医生要具备什么样的资质和培训才能成为合格的儿童精神科医生。曹庆久呼吁国家加大对儿童精神科的投入，规范更多医生的培训。地方医院在发展儿童精神科时，也可以给予更多的补贴，吸引医生加入。据他介绍，在病房收入分配方面，北大六院对老年科和儿童精神科都有一定的鼓励。

不少受访者表示，在治疗青少年抑郁的过程中，医生并不能解决所有的问题。李欣迪展示了一张岛屿的照片，岛上所有的树都朝着一个方向横着长，“因为风常年朝着一个方向吹，树就必须这样长，否则很难成活。现在的青少年抑郁也是如此。”在李欣迪看来，教育、社会的压力就像朝着一个方向吹的风。有一天，人们突然醒悟过来，问，为什么我们的孩子会长成这样？“是孩子的错吗？他们承受了太多不该承受的重量。”

不少受访者建议，青少年抑郁的治疗要以家庭为单位。李欣娣认为，一些抑郁儿童其实是一个病态家庭的代表性患者。她在临床上观察到，每一个自残的孩子背后，都有一对麻木的父母。他们与孩子之间没有情感交流，看不到孩子的痛苦，甚至直接否认孩子的痛苦。很多孩子不愿意上学。进一步了解后，她发现，这些孩子大部分父母关系都很紧张，“孩子要留在家里看着，不然家庭就散了”。大部分父母会暂时放下夫妻矛盾，孩子会认为抑郁症状对家庭关系有帮助，“继续抑郁下去还有理由”。

此外，学校的参与也极其重要。在治疗一些患者时，王志雄会给学生的老师打电话。电话那头，老师们不理解抑郁，抱怨学生在学校不尊重老师，上课时突然跑掉。王志雄会耐心地向老师解释，这是因为孩子们的抑郁突然发作，或者是惊恐发作，需要出去发泄。

曹庆久描述了青少年抑郁的理想治疗方案：精神科医生、心理治疗师、患者家属、学校建立治疗联盟，让青少年抑郁患者能够更早、更有效的接受干预。

4月底，教育部等17个部门联合印发《新时代全面加强和改进学生心理健康工作专项行动计划（2023—2025年）》。其中提到，加强青少年心理健康教育已成为全社会共识。计划要求中小学开设心理健康相关课程，加强心理咨询室建设，建议学校与家庭、心理健康医疗机构等建立协作机制，及早发现学生严重心理健康问题，畅通预防、转诊、干预渠道，及时转诊、诊治。

曹庆久经常到学校给老师们讲心理健康知识，讲解抑郁的早期临床标准、如何识别抑郁儿童，以及什么情况下需要帮助和转诊。越来越多的学校开始关注青少年心理健康，但他也注意到，学校心理医生仍然不够专业，能给孩子提供的实际帮助有限。他建议，未来学校还需要对教师、心理老师等进行更系统的心理健康培训，甚至送他们去精神病医院学习。“在一个完整的体系中，儿童精神科医生是最少的，如果学校、社区、家庭等能做得更多、更好，医院的压力就会减轻很多。”

（应受访者要求，李新娣为化名，实习生吴嘉瑞对本文亦有贡献）

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