|
儿童心理科专家|儿童心理行为问题发病率递增,需关注神经发育障碍性疾病时间:2024-08-10 14:08 随着社会经济的发展和生活节奏的变化,儿童心理行为问题的发生率不断上升。联合国儿童基金会()发布的《2021年世界儿童状况报告》显示,过去三十年,18岁以下人群的精神健康问题逐渐增多,抑郁已成为青少年残疾的主要原因之一,也是15至19岁青少年死亡的第三大原因[1]。中国最新的调查数据显示[2],儿童青少年心理障碍的总体患病率为17.5%。神经发育障碍的患病率也呈上升趋势[3]。例如,美国疾病控制与预防中心报告称,自闭症谱系障碍(ASD)的患病率从2000年的1/150上升到2020年的1/36[4]。虽然近年来各级医疗卫生机构大力建设儿童心理与行为专科,但发展中仍然暴露出一些问题,如:学科领域认知差异大、人员资质良莠不齐、区域发展不平衡、规范化程度不够等。为响应健康中国行动(2019-2030)的心理健康促进行动,规范和加强妇幼保健机构儿童心理行为诊疗服务,促进儿童心理行为专科可持续发展,参考《全国儿童保健工作规范(试行)》[5]、《各级妇幼保健服务机构业务部门设置指南》[6]、《医疗机构临床心理门诊基本规范》[7]的有关要求,结合我国儿童保健实际,制定本专家共识。本共识为中华预防医学会儿童保健分会系列专家共识之一。 1.儿童心理与行为专家的服务内容 从宏观上看,儿童心理行为保健包括调查不同社会文化背景下儿童心理行为状况基本情况,了解儿童心理行为疾病的流行情况及变化趋势,探索研究其主要病因和危险因素,采取相应的预防保健措施;开展宣传教育,普及儿童心理行为发展知识和技术,培训专业人才,开展儿童心理行为诊疗工作[8-9]。具体来说,主要指儿童心理行为专科门诊的工作,即根据不同年龄段儿童心理行为发展特点,开展儿童心理行为发展评估,及早发现存在心理行为发展偏差的儿童,并为其提供育儿咨询、干预、转诊和随访服务;对心理行为发育异常的儿童提供专业化、个性化的治疗等[8,10]。本共识主要对儿童心理行为专科门诊的工作进行了阐述。 2儿童心理与行为专业设置 2.1 人员配备及资质 二级以上妇幼保健医院、儿童专科医院或有需求的综合医院可设立儿童心理门诊、儿童精神卫生门诊或发育行为门诊,可按科室设置,也可设在儿童保健科/中心内,专职医师(本科以上学历)和护士至少各1人。若开展康复训练或心理行为治疗,需配备至少1名康复治疗师和/或心理治疗师,并尽可能接受专业培训,取得相应资质证书。 专业人员必须根据需要了解和掌握相关的理论与技能,如发展行为儿科学、儿童精神病学、心理测试、发展心理学、临床心理咨询等。定期接受儿童精神病学或发展行为相关知识与技能的培训。 专科医生针对儿童心理健康或发育行为相关疾病进行诊断、咨询指导和综合治疗(包括心理咨询指导、认知行为干预、康复训练指导、药物治疗等)。 2.2 设施基本条件及要求 2.2.1 等候区 约40平方米(独立或共用),光线充足,通风良好,设有家长和幼儿等候座椅,并配备一些玩具、图书和游戏设施。也可根据当地情况适当调整(下同)。 2.2.2 心理诊所 约14平米,相对独立,隔音、安静、灯光柔和,墙面光滑,没有干扰,氛围温和,有医生使用的桌椅,有与孩子玩耍和互动的必要工具,有孩子和家长使用的座椅。可配置存放病历和心理评估结果的柜子,配有钥匙,确保数据隐私的保密性。 2.2.3 心理评估室 其面积应不小于10平方米,相对隔音,明亮、整洁,墙面光滑,配有存放各种测试秤、工具和玩具的柜子以及适合儿童使用的小座椅。 2.2.4 康复或心理行为治疗室 40~80㎡,可分隔成1~2个10㎡的单间训练室,配备相关玩具、教具及训练器材,门窗及设备须符合安全防护要求,墙面无尖角。若本院康复科有相应设备资源,可结合使用。 2.2.5 其他 与儿童保健科、全科儿科、精神心理科、康复科、神经内科、神经电生理科、影像科等密切联系配合,邀请会诊、出具、递交相关检测文件。 2.3 应准备的心理测量工具 2.3.1 智力测试或发展评估工具[11-12] 韦氏学龄前/儿童智力量表系列(WPPSI、WISC-CR或WISC-IV)、0-6岁儿童神经心理发展量表(即童心量表)、儿童发育诊断量表、发育评估量表、贝利婴幼儿发展量表、丹佛发育筛查测试(DDST)、年龄进步问卷(Ages and ASQ)等。该类工具分为发育筛查和诊断功能,可根据实际情况选择使用。 2.3.2 症状评估量表[11] 自闭症行为评定量表(ABC)、儿童自闭症评定量表(CARS)、注意缺陷多动障碍症状评定量表(SNAP-IV评定量表或Van-ADHD诊断评定量表)、儿童适应行为评定量表、改良婴儿自闭症评定量表及随访访谈(M-CHAT-R/F)、阿斯伯格综合征筛查量表(-er Scale-lst,ASSS-1)、中国自闭症儿童适应行为量表(ABA-C)、学习障碍筛查量表(PRS瞳孔量表)、功能缺陷评定量表[Weiss功能缺陷评定量表(WFIR)或儿童问卷(QCD)]、耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)等。 2.3.3 气质与人格评估量表 艾森克儿童人格问卷(EPQ)、儿童气质量表系列[中国婴儿气质量表(CITS)、中国幼儿气质量表(CTTS)、中国学龄前儿童气质量表(CPTS)和中国学龄儿童气质量表(CSTS)]。 2.3.4 情绪及行为问题评估量表 儿童行为评定量表(Child,CBCL)、家长与教师问卷(Ques-Scale,PSQ/TRS)、优势与困难问卷(SDQ)、儿童焦虑筛查量表(Child,)、儿童抑郁量表('s-2,CDI-2)等。 2.3.5 其他 语言能力评估量表(SS法语言发育迟缓检查、DREAM系列量表等)、持续注意力测试(CPT)、儿童睡眠行为量表(儿童睡眠习惯问卷中文版)等。 以上心理测量工具(但不限于上述量表)均可采用纸质问卷或人机对话式心理测评工具的形式呈现和操作,并需专业人员进行指导和解答问题,测评人员在进行测评时应注意遵循心理测评原则和操作规范。 3.儿童心理行为诊所服务流程 3.1 儿童心理与行为问题的医学检查与治疗流程 3.1.1 检查项目 包括病史采集、体格检查、生长发育史及遗传史调查、家庭环境及托幼(校)环境询问、现场行为观察、心理行为测试评估以及其他必要的实验室检查和特殊辅助检查。应采用专科病历或采用专用电子信息病历系统根据专科诊断特点依次记录,并可查阅详细病历及相关评估报告。 检查重点关注儿童的身体发育情况、智力状况、神经行为发育情况(包括运动、语言、认知、社会交往等方面)、情绪和情感发育是否正常、亲子关系及家庭功能等。 3.1.1.1病史采集应全面、有针对性,除评估患儿的发育和行为问题外,还需充分了解就诊目的、患儿主观苦恼、功能障碍情况、有利于患儿发育及问题改善的因素、不利于患儿发育或问题恶化的因素、家长的期望等[13-14]。 重点关注以下问题: 1)现病史 ①本次就诊时症状的具体表现:首次及每次出现的时间、地点、情形、频率、强度、持续时间及缓解因素,家长、老师、同学对此行为的反应,家长为改变此行为所采取的措施,儿童行为变化的趋势。需要注意的是,部分病例可有反复、迁延的病程,本次就诊时的症状可能是既往疾病和症状的延续。需确认和追溯相关病史;若考虑合并疾病,还应询问相关病史及表现[15]。 ②儿童行为功能受损情况:儿童的学习、家庭、社会交往、生活等社会功能是否因该行为问题而受损,及相关程度。 ③儿童日常生活情况,如作息、进食、睡眠、排尿等。 2)妊娠史、生育史、既往史:妊娠、分娩及新生儿期,既往有无合并其他疾病或其他行为问题,干预措施及结局;还应关注就医经历;重点询问有无癫痫、中枢神经系统感染、头部外伤、中毒等病史。 3)生长发育史:不同年龄阶段的生长发育情况,包括体重、身高、头围、胸围、性器官发育情况等;以及患儿就诊前的教育情况,如幼儿园、小学学龄儿童或青少年时期的表现。 4)家庭史及成长环境 家族中是否有精神障碍病史及目前的精神状况,以及遗传史。家庭结构、主要照顾者和养育方式、与孩子一起生活的其他家庭成员、家庭情况、父母的经济状况和受教育程度、父母的心理和情绪状态、家庭成员之间的关系以及孩子的家庭和教育环境。 第二,多渠道、多形式收集信息。尽量从多个认识孩子的人那里了解孩子的情况,包括孩子的父母、其他照料者、老师、同学,甚至孩子本人。还可以从关于孩子的各种形式的记录中获取有用信息,包括以前相关的儿科、精神病学和心理治疗记录,以及孩子发育和/或行为的视频片段。 第三,情境观察。在病史采集过程中,可以观察孩子自然行为和与家人的互动情况。通过询问病史,可以观察孩子的反应速度,语言表达的流畅性和逻辑性,是否有焦虑、抑郁等情绪表现等;通过与孩子玩耍或互动,可以观察孩子的游戏、互动能力和特点。 3.1.1.2 体格检查和心理行为观察应重点检查儿童体格发育是否滞后,行为动作发育情况,有无可疑动作和行为,动作和情绪发育是否正常,初步判断是否智力低下。一般可观察的外貌、心理行为等问题包括但不限于:1)外貌和身体特征,包括身材矮小或瘦弱、头部过大或过小、特殊的面部特征、肢体比例、皮疹或皮肤斑块、有无特殊的掌纹等;2)发育和功能特征,包括有无脑瘫、运动发育障碍、抽搐或惊厥、协调运动困难、智力障碍、过度多动、语言障碍、社交障碍、异常情绪反应等相关行为特征和表现。 3.1.1.3 心理与行为检查通过观察患儿在诊室内外的自然活动情况,患儿与父母的交流情况,以及患儿的游戏和互动情况,了解患儿语言、智力、运动、社交等能力的发展,情绪、行为和个性特点,具体症状,家庭/养育环境等,进行必要的神经系统检查,如患儿的姿势、体形、肌张力、肌力、运动技能和神经反射等;对无明显神经系统异常者,还需注意检查神经系统软体征,如笨拙的快速交替动作、协调不协调、不能直线行走、闭眼站立困难、指鼻试验阳性、空间位置觉障碍、言语不连贯、动作笨拙明显、左右意识模糊等[16-17]。 3.1.1.4辅助检查包括听觉/视觉诱发电位、脑电图、脑影像学、染色体检测、遗传代谢检测、血液生化检测、TORCH感染、免疫风湿因子、内分泌指标(如性腺、甲状腺、肾上腺等内分泌系统功能检测)等;必要时可以进行基因测序检测等辅助检查。 3.1.2 主要检查疾病 3.1.2.1 一般心理和行为发育问题[8] 不适当的吸吮行为、咬指甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。 3.1.2.2 常见的心理和行为发育障碍[8,18-19] 全面发育迟缓/智力障碍、交流障碍、自闭症谱系障碍(包括阿斯伯格综合征)、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、特定学习障碍、对立违抗性障碍及各类情绪障碍(焦虑症、抑郁症、强迫症及相关障碍、躯体症状及相关障碍等)、喂养和进食障碍(异食癖、神经性厌食症、回避/限制食物摄入障碍等)、拔毛癖、睡眠障碍、反应性依恋障碍等。 3.1.2.3 共病需重视上述常见心理和行为发育障碍的共病,以及其他共病的神经系统疾病(如癫痫)、精神障碍(如物质依赖)等[15-19]。 3.1.3 预约和咨询 儿童心理行为门诊一般需要预约,但也可以即刻就诊。原则上预约问诊时间约为每人30分钟,可根据实际情况适当延长或缩短时间。不建议短时间内看完孩子就立即做出诊断。基本疗程由主治医生决定。 3.1.4 医学意见 结合医学检查报告及临床观察做出相应诊断,并向患儿及监护人提供动态个体化建议、会诊及指导,必要时给予药物治疗及行为康复训练。一般流程请参考附件《医生操作路线》。 3.1.5 多学科会诊 对于疑难、复杂病例,应进行多学科会诊,包括但不限于儿科、神经内科、消化内科、外科、精神科、遗传代谢病科等。 3.1.6 转诊和随访 儿童心理行为问题检查实行转诊制,对无法诊治的疑难疾病,应主动与儿童监护人沟通并转诊至下一级医疗专业机构,提交转诊报告,并附相应病历、检测报告复印件。制定相关随访计划,与相关学科专家协调管理,定期开展适宜的教育和家庭指导干预,并进行有效的跟踪监测。 3.2 儿童心理行为问题的干预 对于确诊或疑似确诊患儿,应尽早开展科学的干预培训,对家庭给予支持,干预培训应遵循个体化、长期高强度、基层化、家庭参与的原则,以达到最佳干预效果[8,19-21]。 3.2.1 育儿指导与家庭环境调整 指导要点:参照生态系统视角[21],解释和说明儿童心理与行为问题的特点、发生发展规律和可能的原因,分析现有可利用的资源与支持,帮助家长明确主要的调适方向和重点,设定合理的期望,提供一般性的原则性指导。 3.2.2开展运动、语言、认知、社交、自我护理等各方面的早期干预训练 强调早期干预的重要性,尽早开展干预训练。根据儿童具体问题和评估结果,制定个体化干预方案,按计划实施针对性干预训练和预测性发展行为指导;训练中遵循儿童快乐的原则,提高早期干预的科学性、准确性和有效性;定期反馈儿童干预进展情况并进行动态监测和调整;结合医疗、教育和家庭模式,充分发挥各方作用,进行全方位支持。 3.2.3 咨询和指导家长促进儿童日常生活中各项能力的发展 各项能力的培养,包括家庭生活能力、社会适应能力,都应从自理能力和社会交往能力入手,这些能力是作为一个独立个体生存的首要能力[22]。根据个体化干预方案,结合儿童的发展阶段和个体特点,围绕儿童功能障碍的维度,提供基于家庭和日常环境的支持策略,恰当布置“家庭作业”,分解干预重点,协助家长进行有效的家庭推动,并定期进行跟踪、反馈和调整。 3.2.4 心理问题干预建议 对于不良行为问题,应首先运用行为矫正的核心原则和方法,提高儿童照顾者的基本应对能力,为家长提供“行为处方”,讲解行为矫正的步骤和要点,明确告诉家长“该做什么”和“不该做什么”[8]。对于焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题,可根据患儿及家庭具体情况,通过认知行为疗法(CBT)、人际关系疗法(IPT)、家庭治疗、沙盘游戏疗法等循证方法进行情绪疏导与调节[23]。提供放松训练、共情养育、积极关注、亲子沟通等技能和资源,支持家长提升家庭促进的养育和沟通技巧。必要时,引导家长从其他家庭成员、教师、同龄人等处获得支持。 3.3 儿童心理行为问题的预防 3.3.1 一级预防 与产科、儿科卫生部门协作,倡导实施“心理滋养1000天”活动,重点关注孕妇、2岁以下婴幼儿及其父母的心理健康;依托妇幼保健机构、托幼机构家长课堂,为婴幼儿提供响应式护理和家庭教育指导,对儿童社会性、心理性和行为发展进行教育和预测性指导[24-26]。 3.3.2 二级预防 开展0~6岁儿童心理行为发育问题早期预警筛查,及早发现存在发育问题的儿童;按照《0~6岁儿童孤独症筛查与干预服务规范(试行)》和儿童青少年抑郁筛查等规范和指南,会同托幼机构、学校等对儿童青少年常见心理行为问题、神经发育障碍等疾病进行早期筛查[27-29],做到早诊断、早干预;对高危儿童开展早期干预。 3.3.3 三级预防 发现问题儿童,并与家庭、托幼机构、学校等协作,完成问题儿童的干预与辅导工作。 4.儿童心理与行为专业质量控制 4.1 服务质量 建立完善心理疾病各项工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程和转诊流程,开展人员培训、业务学习、诊疗观摩实习、疑难病例讨论和数据统计分析等工作;强化儿童心理门诊人文关怀服务意识,提高诊疗质量控制水平,提升服务接受者的满意度。定期开展科室自查,对存在的问题和缺陷有改进措施。 4.2 心理评估 严格遵循心理测试基本原则,坚持各项心理测评标准的要求,出具标准化的测试报告,注重心理测试结果的私密性和保密性,心理测试项目有针对性,严禁过度或虚假的心理测试[30]。如涉及儿童团体筛查,须取得儿童监护人的知情同意。 4.3 数据管理 所有儿童心理与行为诊疗信息必须由专业部门保管和管理,定期汇总分析。心理测试结果必须遵循保密原则,不得擅自泄露心理测试报告。 4.4 专业人员定期监督 专业人员开展的培训、处理、考核等各类服务,必须经过规范的培训和考核后方可开展;并要定期(如每月)进行质量监督评估,通过随机抽取评估处理项目进行现场检查,对照标准发现问题和缺陷,制定工作质量持续改进计划;定期对质量监督评估结果(问题和缺陷)及整改效果进行评估。 5儿童心理与行为专业信息化建设 在当前医疗服务信息化建设与发展趋势下,为实现儿童心理与行为专科多科室、多机构在接诊、转诊、跨学科诊疗等方面的有效衔接与合作,充分利用信息化建设和数字化网络服务模式,为儿童心理行为问题提供分级共享和长期跟踪随访服务,建议在儿童心理与行为专科建设中开展持续的信息化建设,通过传统病历与电子病历相结合、传统病历向电子病历过渡等模式助力儿童心理与行为专科建设。 参考文献省略。 来源:荆瑾,欧萍,徐海清等.儿童心理与行为专业建设专家共识[J].中国儿童保健杂志,2023,31(9):929-934。 如果遇到心理困扰,可以随时联系爱己心理,遇见爱己,开始爱己 |