看一次心理医生要多少钱|我国成人抑郁障碍终生患病率达 6.8%，精神疾病治疗现状引人深思

2021年9月，中国精神卫生调查结果新闻发布会在北京举行，会上公布了首次全国成年人精神障碍流行病学调查结果。研究显示，中国成年人抑郁症的终生患病率为6.8%，41.1%的抑郁症患者合并其他精神障碍。在中国各类抑郁症患者中，仅0.7%得到了充分治疗。

现代社会，各类精神疾病的发病率居高不下，除了抑郁，还有焦虑症、情感、进食障碍、阿兹海默症等，但大部分患者从未接受过治疗，这是因为精神疾病被污名化，精神科医生经常被误解和不信任。

近年来，心理学、心理咨询方面的书籍日益流行，但人们对精神科的了解仍然很少，对精神科诊疗流程的想象还停留在上世纪五六十年代。当一个人想寻求精神科帮助时，能得到什么样的支持？精神科医生能提供什么帮助？他们又是如何做出诊断的？我们邀请到了北京大学第六医院（以下简称北大六院）精神科医生黄泽涛，来分享当今精神科的真实故事，以及他从医以来的心路历程。

这是他的账户。

越来越多的人向精神病诊所寻求帮助

我属于疫情期间成长起来的一代精神科医生，入学时，我当时的导师余新教授在一次小组会议上说，2020年是中国精神医学的“元年”。当时我对此没有太多感受，但后来我逐渐觉得确实如此。变化是显而易见的，疫情改变了很多东西。

首先，疫情之后病人激增，病房里的病人周转率增加了很多。我刚来北大六院的时候，每周大概只有一个病人出院，一个病人入院，一个医生最多接诊四个病人。我以前的老师、同学在实习的时候也是这个速度。这样，我就有大把的时间在病房里跟病人交流。

黄泽涛，北京大学第六医院精神科医生。

当时上级也有大把时间督导年轻医生，我们也有充足的精力和时间去挖掘患者的精神世界。从2023年开始，患者数量一下子增多，犹如潮水退去后浮现的礁石，精神卫生资源供不应求。

印象最深的是2022年底，我是12月份第一批阳性检测者，康复后去门诊，当时上午普通门诊只有三个医生，我是其中之一，感觉被压抑已久的就医需求突然涌现，我们穿着防护服看病、开药，隔着防护口罩还要大声说话、说话时间长。出门诊后，我感觉闷得吃不下饭。

后来，我负责了一段时间的入院病人评估，平均每周有80个左右的病人在排队等待床位。有些病人是外地来的，多年来多次排队住院，但当时很多现实因素限制了他们外出就医的可能性，入院更是难上加难。当时我们每天都要处理很多类似的需求，病人向我们诉说自己的困难，希望加快排队进度，我们也是处境艰难，只能在加快周转的同时，体谅病人和家属的难处。

其次，公众对精神疾病的态度也随着疫情逐渐发生改变。人们不再那么惧怕精神疾病，看心理医生也不再是一件羞耻的事情。人们在谈论自己的精神问题时，能够更加“客观”地看待疾病本身，不会将疾病粗暴地与自己联系起来。

相比以前，患有精神心理疾病的人会被直接称为“神经病”或“疯子”，被社会歧视和排斥。现在进步很多了，去精神科就意味着“哦，我最近精神不太好，或者有点压力，想去检查一下”。

关爱儿童青少年心理健康微纪录片《觉醒》截图。

精神病学和心理咨询的区别

疫情期间，接受心理咨询人更多了，但很多人其实分不清精神病学和心理咨询的区别。从根本上讲，心理学和精神病学对精神症状和疾病的理解是不同的。两者的共同点是，我们的诊断都是人为建构的，所以我们都注重治疗而不是诊断。贴上什么样的标签并不重要，重要的是我能如何提供帮助。

在医院的精神科，我们作为医生更多的是在临床框架内进行诊断。从精神病理学的角度看，医生必须抛开自我，尽量用客观的标准去评估病人的精神和行为症状，以达到不同评估者之间的一致性。从单个症状到由几种症状构成的综合征，最后到一种疾病，这是一个严谨的过程。

这种客观性也是对患者的一种保护，不能说换了医生、换医院，诊断就完全不一样了，诊断的一致性太差了，医生也不能那么狂妄，抑郁就诊断出抑郁，焦虑就说你焦虑。

有人说，精神疾病的诊断很模糊，你上网查一下诊断项目，就可以自己判断。其实，这是一个很大的误区。比如，抑郁的症状之一就是“情绪低落”。但“情绪低落”到底是什么意思呢？每个人都可以有自己的理解，而且这种理解肯定是不一样的。

精神科医生的专业性就在于，对“抑郁”的判断是通过训练一点一点建立和校准的，像机器一样调整到标准。具体来说，比如今天门诊来一个病人，说自己抑郁了，我们就会进一步问：你觉得“抑郁”是什么样的？一天中这种状态占比是多少？有没有变化或者起伏？最严重的时候是什么样的？简单的“抑郁”背后，支撑着大量的问题。

当然，被问到这个问题的时候，精神科医生有时候会显得冷漠，不把患者当人，当成和自己一样的人，而更像是一台“坏掉的机器”。在我自己的工作经历中，有时候我会把对方撕碎，解构，看他们具体的想法、情绪、行为、认知。患者说一句话的时候，里面包含什么，怎么说，前后的一些行为症状，都会被一一拆解。我们可以理解精神科医生的这种印象，但这是我们的训练，要求我们要像“杀牛”一样精准。

所以这时候就需要心理学的视角。“描述”是精神病理学的优势，“理解和解释”是心理学的优势。如果放到心理学的框架里，我刚才说的诊断过程可以说是静态的理解，就是把心理状态拆解成静态的东西来对待。心理学相对来说更倾向于动态地去理解一个人。在心理学的知识体系里，我不能抛弃自我，我必须通过我和病人的关系去治疗，治疗师必须成为来访者的一面镜子。

《精神分析导论》，弗洛伊德著[奥地利]，高觉夫译，商务印书馆，1984年。

历史上，精神病学和心理学一直在“打架”。心理学最早形成体系是在弗洛伊德时代。1895年，弗洛伊德通过《癔症研究》一书提出了“精神分析”的概念，并提出了一些基本的技术方法，其中就有一个叫“移情”的概念。弗洛伊德认为，来访者会把自己早年的一些情感和情结投射到治疗师身上，而治疗师也会对来访者产生反移情，也就是把自己对别人的情感和情结投射到来访者身上。移情和反移情是心理治疗的基础。因此，治疗师的自我需要时刻在场，如果抛弃了自我，心理治疗就无法进行。

我们医院的很多师生都接受过比较新的系统心理治疗，这是一个强调“整体观”的心理治疗学派，把病人及其周围环境、人际关系看作一个整体的“系统”。系统心理治疗也指出，治疗师不能“置身事外”，当我们观察系统的时候，我们自己就成为系统的一部分。所以即使心理治疗发展了这么多年，传播到世界各地，发展出不同的流派，移情和反移情的影子还是存在的。

在精神科，心理治疗仍是必要的治疗方法，尤其是对于成年患者，我们可以选择更多的治疗方法，比如认知行为疗法。相比于儿童青少年，成年人可能对自身扭曲、不合理的信念感知得更快，也更能配合治疗师的心理处方。但归根结底，语言只是心理治疗的一个载体，现在也有音乐治疗、艺术治疗等，心理治疗方法的发展非常丰富。

还需注意的是，精神科的谈话治疗与一般的心理咨询不同，今年出版的《我能帮上什么忙？一位资深精神科医生的现场病历》（以下简称《我能帮上什么忙？》）一书非常现实地反映了精神科的现状，作者是加拿大顶级精神科医生戈德布卢姆教授。

《我能帮上什么忙？资深精神科医生的现场医疗记录》，作者：David [加拿大]/ [加拿大]，译者：廖伟祥、万菁 | 上海教育出版社，2024 年 4 月。

直到看了这本书，我才确认，精神科里的谈话治疗不应该和心理咨询室里的谈话一样。在精神科，医院场地，医生和患者双方的身份，都制约着谈话。首先，作为医生，我们比患者更有权威，医生的白大褂自然会让患者感到敬畏。患者可能会想反抗这种权威，或者两者兼而有之。总之，这件“白大褂”是不能被忽视的。

医生和患者之间的信息鸿沟也非常明显，很多时候患者是抱着求助的态度来的，态度比医生要低。但是心理咨询和来访者之间应该是一个非常平等的状态，彼此之间的信任是相互流动的，需要慢慢建立起来。其实我们病房里也有心理咨询，有些话患者更愿意跟治疗师说，而不是跟医生说。而且在医院外，你可以自己选择心理咨询；但是在医院里，特别是需要住院的话，你一般无法控制见到哪个医生，这是由场地设置决定的。

另一个不同是，很多精神病患者是被强制住院，或者觉得自己必须住院。别人可能看到自己还能正常工作、正常社交，但其实自己也觉得自己快坚持不住了。别人用50%的精力就能完成100%的工作，而自己却需要耗费100%的精力才能完成。这可能是因为他们的情绪状态波动太大，很难维持日常功能。在这种情况下，优先或首选应该是药物治疗和物理治疗，而不是心理治疗。

纪录片《人间》第二季第六集《笼中鸟》中的场景。

疫情期间，我也看到很多案例，人们表面看似平静，实则内心动荡。比如失业、破产、与亲人分离等，都对他们产生了严重的刺激，不得不来精神科拿药，但其实并不想做心理治疗。医院外心理治疗，首先需要当事人有积极性，有求助的动力和意愿，治疗师才能开始工作，这需要双方的配合。如果一个人只是为了拿药而来，需要快速缓解一些身体症状，他不愿意为了心理治疗而暴露自己的伤疤，而是宁愿吃药。这也是一个很大的区别。

精神疾病如何诊断？

精神科会诊时间比其他专科会诊时间更长，对医生来说也是一项特别耗时的工作。其他科室的医生可能在同一门诊时间内接诊30至40例病例。一些科室，如皮肤科，甚至可以在一个病房（4小时）接诊数百名患者，因为他们的病变很多都在身体表面。

精神症状是看不见摸不着的，我们只能通过对患者的详细采访以及认识他/她的人提供的病史，包括伴侣、家庭成员和一些学校辅导员来了解它们。有时我们的工作真的像侦探工作，特别是在某些情况下，当患者和认识他/她的人提供的病史相互矛盾时，我们需要使用不同的工具和信息来做出自己的判断。

韩剧《早晨也来到精神病房》（2023年）剧照。

在精神科中，量表和体格检查都是辅助检查，只能为医生的判断提供依据，并不完全可靠。我相信目前以及未来很长一段时间内，医生的面谈判断仍然是精神疾病诊断最有价值的判断。

从理论层面来说，量表测试和体检确实有用，但因为人的大脑还是一个很神秘的“黑匣子”，所以我们对检查结果的解读要谨慎。比如，如果一个人今天在汉密尔顿抑郁量表上得了17分，这意味着什么？这只是理论数据，是通过大样本研究人为构建的截断值，本身没有任何意义。唯一有意义的是纵向对比，患者要定期做。比如第一次评分是17分，一个月后降了10分，两个月后只降了3分，这个降幅值是显著的，说明抑郁在不断好转。

所以精神科的检查跟其他科室的检查有很大不同。精神科没有一套绝对的标准指标，可以让医生一眼就看出一个病人是否正常。不可能说我看你脑部影像就能看出你有精神病，没有这样的检查结果。这个在《我能帮你什么？》这本书里也有提到。我们精神科医生知道，并不是所有的检查结果都有这么强的解释力，只有持续做才能体现出变化。我们也会跟老病人科普一下这个情况。

电影《疯狂世界》（2016）剧照。

在诊疗访谈中，我们不那么关心“客观事实”，而更关心病人的“主观事实”。所以即使有人对我撒谎，在极端情况下，比如装病，我也不知道，我又不是病人肚子里的蛔虫。我的作用是帮助每一个走进精神科的人，而不是去判断来访者说的话的真实性。我关心的是他此刻的内心体验，他对外部世界的感知是什么样的，等等。

但那些来诊所求诊断，然后拿来做其他用途的人，一般很难达到目的。我们只能判断精神疾病的存在、严重程度，以及需要做哪些进一步的检查和治疗。在现行制度下，比如一个病人要起诉某个人以及导致他患上抑郁的事件，如何证明这个人或事件是病人目前状况的“原因”，那是他自己的事情。另外，很多人可能不知道，精神病诊所不做诊断，这在一定程度上避免了上述情况的发生。

如果是第一次去精神科门诊，一般要30分钟左右。但现实中，经常缩短到20分钟，在现在的医疗环境下，有时候甚至12分钟就结束了。为什么是12分钟？其实这是我们普通门诊的设定，因为一个医生门诊一个单位是4个小时，从早上8点到晚上12点，我们一般会看20个左右的病人。这样的话，一个小时要看5个病人，每个病人只有12分钟。没有吃饭、喝水、上厕所，就是这种情况，所以我觉得有时候，医生真的需要成为六边形的战士，体力、精力、智力都不能落后。

关爱儿童青少年心理健康微纪录片《觉醒》截图。

如果一天能遇到一个典型病人，那你很幸运了。所谓典型，就是症状典型而简单，强烈指向某种疾病，比如只有惊恐发作相关的症状。单一疾病非常少见，这种简单的病例更是少之又少。比如广泛性焦虑症的典型症状就是对事件和情况过度且不成比例的担忧，持续半年以上，经常想到一些事情极其灾难性的后果，同时还伴有颤抖、失眠、不安等症状。

但当焦虑持续一段时间后，可能会引发强迫、抑郁症状，甚至一些知觉扭曲、敏感多疑、幻听等，这些都需要我们去仔细探究。所以在短短的12分钟内完成这个任务其实很有挑战性。

但我没有那么悲观。作为门诊医生，我会假设今天只能问清楚一件事，所以只处理目前能问清楚的部分。一次门诊就把所有症状都问清楚是不现实的。但我会把风险和下一步该怎么做写清楚。有了这个计划，病人就不会慌了。

病房里的问诊时间比较长，大概半小时到一个小时。（我们查房的时候也会做问诊，也要坐着做，一直站着真的很累。）因为如果你需要住院的话，情况要么比较危急，要么比较严重，要么病程很长，病了很多年了还没好，你就过来调药。我们科室的病历跟其他科室比起来，特别长，厚厚一沓，写起来有两三页纸。

纪录片《人间》第二季第六集《笼中鸟》中的场景。

我们还需要为患者做心理检查，这是一种像门诊一样的专业半结构化访谈，但做得更详细。可能一个医生问问题，上级在一旁观看，几个医生轮流问问题，填补和澄清每个人视野中的盲点。访谈结束后，我们会回到办公室，讨论患者的情况。

在住院部，我们可以观察到各种类型的病人。有些疾病从早上到晚上变化很大。比如内源性抑郁症患者可能存在一种生物节律变化模式，叫做“早重晚轻”。清晨醒来是这些病人情绪最抑郁时候，这意味着我们可能在凌晨需要处理很多病人的进食和自理问题。比如神经性厌食症患者，进食时最容易出问题。严重的时候，病人每顿饭都会和医生护士斗智斗勇，把食物藏在各个地方，拒绝进食；或者会想出各种理由拒绝进食。作为医生，我们要和病人“打交道”。

在门诊，一般是一个医生看一个病人，但初诊和复诊的医生可能不是同一个人。对病人来说，当然希望医生是同一个人，但由于很多现实因素，很难保证这一点。比如轮转制。我们医院有两个院区，年轻医生会去不同的院区轮转，这里三个月，那里三个月。同时，即使是在同一个院区，我们的问诊时间也会不断调整，比如这个月我是周四，下个月又是周一了。老病人经常找不到我。只有特殊专科的门诊时间基本固定，年轻医生经常会换。而专科号很难拿到，也不能保证同一个病人会由固定的医生来复诊。

其实，对医生来说，能够对一个病人进行纵向观察也很重要。这样，我在脑海里就能形成一个病人的胶片式印象，能更好地追踪和比较病人每次的精神状态，包括对药物的反应。当同一个病人来复诊时，我可以更有针对性、更高效。对病人来说，他会更信任我。如果他一直换医生，他会感到不舒服，会有很多不必要的问题。

韩剧《早晨也来到精神病房》（2023年）剧照。

以前有个东北的阿姨，得了焦虑症，家里条件不富裕，女儿跟她住在老家，儿子在北京工作，每次都由女儿陪她坐火车去看病。虽然焦虑症大多数情况下没有那么危险，但是对患者来说非常痛苦。第一次看病吃药后，阿姨的症状就大大缓解了，后来病情比较稳定，每次复诊都要坐很久的火车去北京。可能我只是改了门诊时间，或者去了其他院区，所以我就很心疼她。最后她好不容易才再次见到我，她也很激动，和我聊了很久。

对于我们这些年轻医生来说，患者永远是最好的老师。年轻的时候，我们是住院医生，只负责住院部的工作。患者呈现给我们的，是他们穿着病号服的状态，而不是他们作为“人”的真实生动表现。但在门诊，我们可以更长时间、持续地观察患者的变化。错过这个机会，实在是太可惜了。

诊断是标签，人才是基础

我们科室的一个特点就是重治疗不重诊断，这个很重要，诊断对我们来说只是一个标签，是人为建构出来的，现实中患者需要被贴上诊断的标签，才能接受治疗。

虽然精神疾病的诊断是人为建构的，但患病的经历是真实的。我们需要针对这些痛苦的经历下功夫，而不是针对自己建构的标签。诊断标签只是方便我们相互交流。它是一种语言，但它不是我们工作的对象。我们工作最重要的对象永远是那些需要我们帮助的具体的人。

即使两个人被确诊为抑郁，情况也完全不同。有的主要是社会心理因素导致的，抑郁只是其临床表现，抑郁患者充满心理矛盾，药物治疗效果一般，心理治疗效果更明显；有的主要是生物因素导致的，没有特定的生活事件作为诱发因素，其临床表现相对典型，药物治疗和物理治疗效果优于心理治疗。

电影《疯狂世界》（2016）剧照。

近年来，我们收治的以社会心理因素为主的病人比例有所增加，一些以生物因素为主要病因的疾病，如躯体疾病引起的精神障碍等有所减少，精神分裂症也较少见。精神疾病的病因主要有生物、心理、社会、文化等。

文化因素引起的疾病在古代很常见，比如说，有一段时间，流行练气功，有人练到“发疯”的地步，感觉层次受到影响，身体里“气在翻腾，停不下来”，这就是文化引起的疾病。

心理因素方面，可能更多的是跟成长环境、过往经历，以及在此基础上产生的精神心理问题有关。社会因素则跟整体环境有关，社会变迁、政治事件、战争等都会对群体产生影响。比如心理学家卡伦·霍妮有一本书叫《我们这个时代的神经质人格》，讲的就是一些在当下社会影响下，很早就形成的神经质人格。

与不同患者沟通时，要注意调整自己的界限感。比如，与有边缘性人格特征的患者打交道时，要保持好距离。我们说有边缘性人格特征的人就像“没有皮肤的人”，他们的价值判断是两极化的，要么善要么恶，要么好要么坏，没有中间立场。这种思维模式正是精神心理疾病生长的土壤。

纪录片《人间》第二季第六集《笼中鸟》中的场景。

我曾经有一个病人，因为抑郁住院，就是这种情况，我和他的接触，对我打击很大。第一天见面，他就很喜欢我，很信任我，夸奖也不吝啬，觉得我对他很认真很负责。住院不到一周，他就患上了中耳炎，体检发现耳后淋巴结肿大，伴有发热、疼痛。因为当时正值疫情期间，所以对所有发热的症状都比较谨慎。我说我们是专科医院，出院后要去隔壁的综合医院，他同意了。

但因为疫情，出院再入住后，需要重新做核酸检测，重新隔离，有一套流程，相当于出院又重新入院，到时候主治医生可能就换人了，他觉得我抛弃了他，情绪波动很大，问我做错了什么，要这样对我。

主任正在查房，我们组的所有病人和医生都在大厅里，我们都在看他，他就摔桌子、摔椅子走了。当时我工作的时候情感还挺激动，从来没有经历过这样的“滑铁卢”，甚至有点被他的反应吓到了。但后来，随着经验的积累，我逐渐习惯了，能够预料到，也更加注重沟通。

年轻精神病患者

大学时我读的是临床医学和心理学双学位。其实拥有心理学双学位的精神科医生并不多，每个班能坚持学习的也就那么几个到十几个人。学习心理学对我最大的影响其实是理念，而不是具体的理论。

比如，早在我开始临床精神病学之前，我就已经确立了“反线性因果关系”的概念，这意味着个体行为并不总是由“某种原因”驱动的，在现实世界中，个体行为更有可能产生某种“效应”。

例如，当孩子自我伤害时，父母很难理解为什么孩子以这种极端的方式表达自己，而他们要么责怪孩子或过度反射，但是从心理学的角度来看，孩子的自我伤害是功能的，这是解决某些情绪问题的“出口”。

电影《小男孩的日记》（2023）中的剧照。

当我是一名医生时，我对一个寄养的小女孩负责，她的亲生父母将她带到了其他人的家中，因为她被送去了5年。

在福斯特家族中，养父母托付了她的任务，所以她又有她的兄弟，让她自由了。等等。她会说她的家人因为生病而更好地对待她。

我问她是否要接受治疗，因为她的生活状况可能会有所不同，所以她说：“您不是我，您的生活会更好因此，从这个角度来看，这种疾病目前不再是她最重要的问题，换句话说，这种疾病只是这个家庭有问题的迹象。

一些青少年已经处于心理上的痛苦，但他们的父母认为这是严重的，甚至在我们与父母进行交流时，这是相同的，我们只提供了意见和判断，而这并不构成说服力的关系。说两个政党注定要在一起。

如果他们的孩子应将其视为青少年，那么他们的病情会变得更加极端。

电影《小男孩的日记》（2023）中的剧照。

在我们的医院中，有多种青少年是多种多样的疾病。

因此，我们会问他们可以理解的问题，例如您喜欢玩这些游戏吗？

微观文献“觉醒”的屏幕截图关心儿童青少年的心理健康。

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