心理疏导|走进咨询室前，你应该知道的事：求助是一种能力

本文刊登于三联生活周刊2019年第46期，原标题为《走进问诊室前，你应该知道这些事》，未经授权，严禁转载，侵权必究。

心理咨询如同登山，咨询师是向导，他们把握节奏，处理危难，但登山的路要靠来访者一步一步自己走。

总撰稿人/许菁菁

2017年4月5日，荷兰王后马克西玛（右）参观阿姆斯特丹一家医院的精神科，与心理医生和患者交流。

寻求帮助是一门技能

中国科学院心理研究所教授、中国心理学会注册心理指导老师陈志燕多年前是北京大学的研究生。那时，每到周末，北大舞厅里熙熙攘攘，陈志燕经常去跳舞。原因之一就是她喜欢和陌生人聊天。一般人们走近她，都会问：“你是学什么的？”听到陈志燕说心理学，一般都会问几个问题，其中最常见的一个就是：“你知道我现在在想什么吗？”心理咨询心理咨询必须能读懂人的内心，能用几句话就开导人们的生活。 坐在心理咨询室里的人，希望心理咨询咨询师有一把钥匙，能直接打开心门，卸下心里的堵塞，一切都会好起来。

但事实是，如果你的咨询师保证能治愈你的心理疾病，你就可以和他或她告别了。陈志燕告诉我，可靠的咨询师在初步评估后，会告诉来访者，他/她面临的问题是什么，“我们可以在这些方面做一些工作”，“如果我们其中有人觉得已经到了可以结束咨询的阶段，我们就会讨论是否结束咨询”。

中国科学院心理研究所教授、中国心理学会注册心理指导老师陈志燕（余楚忠 摄）

“如果你不来咨询，那么……”这句话，不会出现在咨询室里。简莉莉说，在心理咨询中，如果来访者坚决离开咨询室，除非遇到特殊情况（自杀、杀人等严重危机情况），咨询师“不会追着来访者不放”。

这些规范都基于一个事实：心理咨询不同于治病吃药，能否奏效，取决于来访者本人的主动性，能否实践咨询讨论的内容，能否有新的体验。“心理咨询就像爬山”，陈志燕说，“咨询师是你的向导，他们告诉你，这里有坑，那里有坑，哪一段路特别危险，该怎么做。他们掌控节奏，应对困难，但通往山顶的路，是需要你一步一步走的。”

并非所有坐在咨询室里的人都真的做好了改变的准备。美国心理咨询路易斯·科佐利诺在其著作《心理咨询咨询师必修的14门课程》中回忆道，自己刚入行时，“我以为只要我当咨询师，来访者就会接受我的帮助，采纳我的建议。没想到，我竟然会因为来访者进步缓慢而极度焦虑。虽然有些人确实在短暂的治疗后有很大的改善，但很多人（尤其是那些根深蒂固的人格问题）需要几年的时间才能取得进展。有些案例的进展让你觉得像地质时间一样漫长。”令他吃惊的是，很多人付出了大量的时间和金钱进入咨询室，却会强烈抵制他的帮助。这种抵制（）是来访者在心理治疗过程中对自我暴露和自我改变的抵制。有些人只是希望自己不要那么不开心，并不打算直面自己的经历和情绪，不愿意经历痛苦的??转变。

人的心理就是这么复杂又矛盾。有一次，简莉莉的一位朋友向她抱怨，她接受的心理咨询没有效果。简莉莉很了解他，她指出，这位朋友选择了一位刚入行不久的咨询师，但其实他有经济能力找一位资深的咨询师。他这么做不是出于经济考虑，而是故意的。他想说服自己：“你看，我试过了，但没用。”还有其他选择最贵咨询师的访客也得出了同样的结论。

陈志燕告诉我，人们做出改变要经历几个不同的阶段。在“准备阶段”，人们完全没有意识到自己的问题，认为问题都是别人造成的。在“准备阶段”，他们会觉得自己哪里不对劲。接下来是“行动阶段”，这时他们不仅会意识到问题，还会认为应该做出改变。经历这个阶段后，还需要一个“维持阶段”，坚持改变一段时间，直到掌握了新的心理技巧，改变得到巩固。一次咨询能否见效、能见效多久，都和来访者自身的心理阶段息息相关。

但这并不意味着一个人在寻求心理咨询之前，就必须知道自己处于第三阶段。“一开始你想改变什么？改变可以发生在哪里？你准备好了吗？很多事情只有在咨询开始后才会明朗。”中国心理学会注册监督员、北京社会心理学会理事子飞提醒道。一名优秀的心理咨询师会把来访者的“阻抗”视为咨询素材中不可或缺的一部分，帮助他们加速认知问题、实现改变的过程。

认识到自身能动性的价值，对来访者来说还有另一层意义。路易斯·科佐利诺记得自己第一次寻求心理咨询时感到胆怯和羞愧：“我脑子里不断听到这样的话：‘咨询师会认为我疯了！他会认为我父母的养育方式很失败。他甚至会说我自己就是一团糟，怎么能当咨询师呢？’”陈志燕在一些案例中明显感觉到，一些来访者对心理咨询有明显的“污名化”意识。“他们把每一次咨询都当成是一次自我攻击——‘我又来找咨询师，我病了，我还没好，我病得很重。’如果来访者有抑郁，他的消极信念就会抵消他们从咨询中获得的收获，大大降低咨询的效果。” 陈志燕说：“我特别希望所有的来访者能够意识到，求助本身就是一种能力。就拿抑郁来说，一个人的抑郁程度越严重，他寻求帮助的信心和动力就越少。一个人知道自己有问题，这是一种认知；如果真的能采取行动去寻求帮助，需要的是自我控制和行动。而且心理咨询对大多数人来说都是一个新鲜事物，来访者要有尝试新事物的勇气。”

中国心理学会注册监事、北京社会心理学会理事子飞（余楚忠 摄）

在咨询室里没有什么是不能说的

路易斯·科佐利诺在他的书中记录了一个有趣的案例。他指导过一位名叫杰夫的年轻咨询师。杰夫刚开始接受心理治疗，他接手了一位容易激动的来访者，人称“愤怒的人”。在每一次咨询中，“愤怒的人”都要求杰夫为一些复杂的问题提供简单的解决方案，比如：“我怎样才能找到女朋友？”“我应该从事什么样的职业？”结果，他总是很失望，因为咨询并没有提供这些答案。于是他会站起来怒视杰夫，说：“你是什么样的咨询师？”然后他会摇摇头，非常失望地走出治疗室。

杰夫感到很沮丧。路易斯·科佐利诺告诉他：“心理咨询的意义不在于你知道来访者应该做什么，而在于建立你们之间的关系，让他发现自己身上的一些新的东西。”他建议杰夫在治疗过程中试着与来访者分享他的感受。

在接下来的治疗中，杰夫坦白了自己的感受：他试图帮助，却一次又一次地遭到攻击，他不禁感到悲伤、沮丧和愤怒。“愤怒的哥哥”听着杰夫的故事，表情越来越凝重，最后叹息一声说：“现在你知道我的感受了。”他告诉杰夫，他一直为自己是个失败的儿子而感到羞愧。这是他在几次咨询中第一次谈起自己的家庭和经历。路易斯·科佐利诺评价说，当杰夫摘下专家的面具，坦白自己真实的困境和情绪时，他是在表达自己的意愿——他愿意在探索内心世界的过程中陪伴在帮助者身边。“愤怒的哥哥”之所以能向杰夫解释自己的童年，是因为他最终建立了这种信任的咨询关系。

心理咨询是一个由咨询师与来访者共同完成的过程，研究普遍认为，能否建立深厚信任的咨询关系是咨询是否有效的另一个决定性因素。

Louis 用 Jeff 的故事鼓励新咨询师用诚实建立信任。但对来访者来说，问题却恰恰相反。大多数人都知道心理咨询是一个向自己敞开心扉的场合，你可以在这里吐露内心的想法，说出连自己都难以启齿的话。然而，当你坐在咨询室的椅子上，对咨询安排心存疑虑，对咨询师感到爱慕、依恋，或者愤怒、厌恶、恐惧时，你是否应该矜持一些，以维持与咨询师的良好关系？我采访过的所有咨询师都给出了相同的答案：在咨询室里，没有什么是不能说的。

一个合格的心理咨询不会认为你冒犯了他的权威，而是会鼓励你表达，并给予充分的接纳和关注。精神分析学认为，在咨询过程中，来访者会把自己过去对生活中一些重要人物的情感投射到治疗师身上，这被称为“移情”（）。积极移情是对对方表现出依恋、钦佩等积极情绪，而消极移情是对对方表现出不满、敌视、被动等消极情绪。这些情绪都是咨询师工作的重要素材。

在法国巴黎的飞行恐惧症治疗中心，心理咨询正在利用认知行为疗法帮助一位前海军飞行员（图片来源：视觉中国）

精神科医生、中国心理学会注册心理督导员许凯文曾经有一位来访者A，她曾遭受过严重的创伤和原生家庭的抛弃。在第一次咨询中，A坐下来说：“我不信任你，我不信任任何人。”第一次咨询后，A说她觉得许凯文一直在嘲笑她。许凯文知道，除非谈论一些非常痛苦的事情，否则他经常会带着微笑与来访者交流，大多数来访者都说这让他们感到安全和被接受。许凯文审视他的感受，确信他对A有深深的同情，并希望帮助她。这表明A被嘲笑和伤害的经历，使她将善意的表情解读为一种威胁。另一位来访者B一直否认她的问题与原生家庭有关。经过六个月的咨询，她终于准备好面对自己的创伤。但出乎意料的是，她决定很快结束咨询。 她坦言，在咨询过程中，她发现咨询师大约有几秒钟昏昏欲睡的迹象，这让她觉得自己被忽视、被不受欢迎，父母二十多年忽视所积累的恐惧和愤怒在那一刻爆发出来。

美国心理学家、人本主义心理学主要代表之一卡尔·罗杰斯曾提出，咨询师构建咨询关系的三项原则：真诚、无条件积极关注、同理心。如果你对咨询师的工作心存疑虑，坦诚表达自己的想法，但咨询师的反应和处理方式却让你更加不安，那么你可能要重新考虑是否继续这次合作了。

需要注意的是，在心理咨询过程中，咨询师会运用自己的专业知识、技能和个人魅力，努力让来访者信任自己，但这并不意味着来访者可以接受一切。心理咨询是一个非常情境化、个体化的经历，咨询师与来访者的匹配程度尤其重要。每个人都会带着过去的经历、文化背景所赋予的偏见。性别、年龄、性格、口音、语速、语速、衣着、身体特征等都可能是我们判断一个人是否值得信任的标准。我们也是带着这些标准走进咨询室的。一位来访者告诉 ，她之所以不能继续接受前一位咨询师的治疗，是因为咨询师在咨询期间体重增加了很多。她认为这表明咨询师无法控制自己的食欲。这位女士好不容易在年轻时减掉了体重，现在仍然害怕再次发胖。和咨询师待在同一个房间让她非常害怕失去对自己的控制。而咨询师也从不和她讨论体重增加的问题。

针对此类情况，陈志炎的建议是：第一，相信并尊重自己的直觉和感受，直接提出自己的疑虑。第二，无论咨询师的履历有多出色，专业经验有多资深，都不能保证他的咨询能力。如果你选择的咨询师让你感觉很不舒服，你应该在心里提出质疑，但同时也需要明白，在某些时候和阶段，对咨询师感到不信任可能是咨询过程的正常反应。也正是因为如此，坦诚自己的感受尤为重要：好的咨询师能够恰当地回应和处理。通常，人们一开始很难找到适合自己的咨询师，所以可以先尝试联系几位再做决定。

从伊拉克归来的士兵需要服用大量药物来对抗创伤后应激障碍（图片来源：视觉中国）

咨询的过程不会完全舒适，也不会让你感到非常痛苦。

真正有效的心理咨询能带给人什么样的感受呢？我的一位朋友C先生咨询过两位咨询师，第一位咨询师让C先生不停地讲自己的经历，很少回应。第三次见面后，C先生觉得没什么帮助，就结束了咨询。后来C先生又找到了另一位咨询师，虽然只见过一次面，但她对这位咨询师充满了赞许和信任。她告诉我，交谈中咨询师的一句话，一下子融化了她心里的坚冰。在她讲述自己的人生经历时，咨询师真诚而关切地说：“我觉得你活得很辛苦。”“我身边从来没有人这样形容过我，我也从来没有这样想过自己的人生。”她向我回忆道：“那一刻，我突然觉得自己被理解了，被关心了。”在C先生看来，咨询室里的两次不同邂逅，恰恰可以说明好的咨询和坏的咨询是什么样的。事实真的是这样吗？

我把C的咨询故事告诉了中国心理学会注册监督员子飞。他告诉我，其实咨询师的风格和他们的流派有很大关系。接受过古典精神分析体系训练的咨询师，在咨询的早期阶段，很可能希望尽可能保持客观中立，不会过早做出解释。这是一个理念。其他的咨询师，比如来自客体关系和自体心理学流派的咨询师，在建立咨询关系时可能会更加积极主动。

“我觉得你现在过得挺艰难的。”咨询师在这里表达了同理心或者同情。“做一些解释或者给出一些回应，让来访者感觉到彼此在沟通、感觉被看到，是一个咨询师应该具备的能力，但这并不代表后面的咨询就能成功。就像我们伸出手看手相，对方告诉你：你的××线和你的××线中间有一个交叉，说明你遭遇了不幸，你可能会立刻被感动。其实，人的内心有很多点是可以感动的。” 子飞说，“这在心理咨询中并不是一件坏事，它们可以成为让来访者感到支持的工具，关键在于咨询师在整个心理咨询的漫长过程中如何运用它。”在一些非正式的咨询中，我们经常会看到这种情况：来访者不是很清楚自己的问题是什么，咨询师则着重回应对方的情感需求，这对咨询师来说并不是什么难事，如果他们做到了，甚至可以说投中了所有球。就像我们看《艺术人生》一样，只要你朝着那个方向走，嘉宾们就会感动得流泪。来访者可能会因此被留在咨询室里，但以是否被迅速感动来评价是否选择咨询师还是有些草率。在好的咨询中，来访者会逐渐对自己想要解决的问题或者想要成长的方向越来越清晰，内心也会越来越有信心。 不过话说回来，有些来访者特别需要遇到一个很有同理心的人来和他沟通，这本身就成为他咨询的目的，也是咨询中常见的情况。所以，匹配咨询关系是一件复杂的事情。来访者对此要有耐心，咨询师在这方面也要更坦诚，把重点放在来访者想要解决的问题上，而不是放在能不能把对方留在咨询室里。”

子飞告诉我，在接待和督导来访者的过程中，他发现有些来访者因为接受了一些错误的信息，而对心理咨询的过程抱有不合理的期待。比如，“社会上有些声音说咨询师应该站在来访者一边，提供完美的共情，这使得有些来访者抱着想找一个完美的咨询师的想法走进咨询室。一旦咨询师挑战了他们的想法和观念，让他们感到一丝不舒服，他们就认为咨询师肯定做错??了什么。但事实上，咨询不可能是一个完全愉快的过程。在有效的咨询过程中，你不可能总是觉得咨询师站在你这边。来访者可以把自己不愉快的经历与咨询师沟通，但如果他们抱有‘咨询师应该总是让来访者感到舒服，咨询师应该能够完美地理解来访者’的想法，就会对咨询的进展不利。”

“如果永远呆在自己的舒适区里，就无法改变。”陈志燕告诉我，在咨询过程中，有些来访者会感到不舒服，觉得咨询和自己想象的不一样，拒绝再次接受咨询是常见的情况。“有两个比喻来形容真正有效的咨询过程。一个比喻是你原本有一个无法愈合的伤口，医生为了给你治好，必须把它切开、清洗、再缝合，这个过程自然会比你接受治疗前更痛苦。另一个比喻是，心理咨询相当于整理一个很乱的房间。我们日常的经验是，整理一个房间，你很可能会先把所有东西都拿出来，让它变得更乱，然后再分类。”

但这并不意味着揭开旧伤疤越痛苦越好，只有痛苦的心理咨询才有效。“心理咨询有两个操作，一个是支持性的，让来访者感觉更舒服、更自信，另一个是深挖性的，相当于把伤口打开，深入面对问题。有经验的心理咨询师会在心理咨询的不同阶段，调整这两个操作的比例。当你痛苦到无法再忍受的时候，你可以诉说，心理咨询师应该能够认识到这个问题，并和你一起探讨。”

“心理创伤治疗的过程就像是一场外科手术”，许凯文描述道，“外科手术并不是一开始就把病人的胃切开，而是在手术前需要做很多准备工作，比如用麻醉药来控制手术创伤带来的剧烈疼痛。试想一下，如果病人在没有麻醉的情况下接受手术，很可能就会死于手术本身带来的剧烈疼痛。同样，在心理创伤治疗过程中，首先要做的从来不是创伤暴露，而是利用稳定技术帮助来访者自我安抚、稳定情绪，获得社会和心理咨询关系的支持。这个稳定过程往往需要很长时间，来访者只有能够忍受接下来的创伤暴露，才能进入下一步。”

“真正有效的心理咨询不可能完全愉快，也不可能完全痛苦，就像生活一样，”子飞说，“同样，一个心理咨询师可能让你在某种程度上喜欢他/她，也可能让你在某种程度上讨厌他/她，这是人与人之间不可避免的状态。关键在于，当他/她挑战你、让你受苦时，你是否觉得他/她本质上是站在你这边的，给你带来了新的东西，你是否仍然觉得你可以接受他/她、信任他/她。”

（赵阳 供图）

不要指望和你的辅导员成为朋友

对于来访者，人们常常对两个咨询设置产生疑虑：一是时间安排，二是金钱。一般来说，个人咨询的面谈时间每次为50分钟。精神分析学派的心理咨询通常每周四五次，其他学派大多是一周一次，有的一周两次。你和咨询师每周约定的见面时间和地点都会是固定的。一个可靠的咨询师绝不会轻率地更改咨询预约。《简单心理学》创始人简莉莉告诉我，付费的空间和时间形成了一个所谓的“治疗容器”。对很多来访者来说，知道每周固定的时间和地点都会有人无条件地接纳自己的所有情绪，本身就是治愈本身的一部分。

关于咨询费，美国心理学家、团体心理治疗权威欧文·亚隆在他的书中记录了一个有趣的故事。在一次咨询中，来访者艾丽说，她对自己的人生感到非常遗憾，因为以前自己不够勇敢，不太善于维护自己的利益。亚隆问她：在这个治疗室里，在我面前，你觉得自己够勇敢吗？艾丽沉思了一会儿，回答说：没有。亚隆又问：如果你今天、此时此刻够勇敢，你会告诉我什么？艾丽回答：我问你，你为什么要向我要那么多钱。

咨询费用于支付场地租金、咨询师个人体验、督导、持续培训等各项费用，这个行业并不像人们想象的那么暴利。从咨询效果的角度看，收费对于咨询关系有着更深层的意义。简莉莉曾在大学工作，做过免费咨询，也做过付费咨询，她发现收费与否可能对咨询关系产生巨大的影响。 “金钱在心理咨询中扮演着非常复杂的角色。对于一个咨询师来说，如果他通过心理咨询没有得到钱，那么他更有可能想要别的东西：比如来访者的顺从、奉承、感激、依恋。那么咨询就可能围绕着咨询师而不是来访者的需求。对于来访者来说，接受免费和付费咨询的心态会完全不一样。付费可以让来访者更积极地参与咨询和治疗。而且你会发现，哪怕他只付10元钱，他也会很容易地表达出一些免费难以表达的情绪：比如对咨询的失望，比如他的愤怒和攻击性。这些往往都是咨询推进的机会。换句话说，收费可以让双方都意识到这是一项专业活动，并以更专业的动机进入其中。”

心理咨询有一系列的职业道德要求，伦理问题非常复杂，对于来访者来说，保密原则比较容易接受，但涉及到与咨询师的关系时，往往就不那么容易理解了：如果你很喜欢你的咨询师，想送他一份礼物，却被拒绝了，你能愉快地接受这是他在践行职业道德吗？

徐凯文是中国心理学会临床心理学工作委员会即将卸任的伦理委员，他多年从事心理咨询的咨询伦理培训工作。在他看来，咨询伦理常常陷入困境。西方的一些伦理准则认为，咨询师完全不能接受来访者的礼物。但在不同的文化背景下，同样的待遇就会出问题。他看了一段咨询视频，一位来自非洲的来访者想送礼物给一位美国咨询师，咨询师显得很慌乱，最后干脆拒绝了礼物。他坚守伦理要求，但来访者却非常生气，因为在非洲文化中，因为礼物而被拒绝是非常丢脸的事情，所以他不再来咨询了。中国也有类似的文化，徐凯文在培训期间，亲自给咨询师送礼物，因为他得到了自己亲身经历的心理咨询很大的帮助。 当他将苏州檀香扇这样一件颇具中国文化特色的礼物送给他的美国咨询师，一位从事心理咨询四十余年的资深咨询师时，对方先是一愣，随后询问Kevin Xu是否想通过这件礼物表达感激之情，这是否是中国人表达情感方式。在得到Kevin Xu肯定的回答后，她表示会尊重中国文化，并愉快地收下了礼物。这样的对待，既尊重了中国文化，也让来访者充分表达了自己的感激之情，让心理咨询来访者Kevin Xu感到非常欣慰，受益匪浅。Kevin Xu给咨询师的建议是：比如来访者的手工作品、贺卡、感谢信、价格低廉的物品，咨询师不一定不收。但对于任何礼物，咨询师都要考虑临床意义，考察对方是否心存感激，或者是否存在移情等有临床意义的现象。 不管怎样，让来访者表达出自己对于送礼的情绪和感受是非常重要的，辅导员才能更好地理解和帮助来访者。

心理咨询的一个很重要的伦理原则就是多重关系。西方一些严格的伦理规范要求咨询师和来访者除了咨询关系之外，避免任何其他关系。这其实是基于西方的文化和价值观，但可能并不完全符合中国的集体主义文化和关系型社会、人情型社会的特点。在实践中，还会有其他的情况。Kevin Xu告诉我，在中国的大学里，学生和学校的心理咨询既是老师又是学生。中国大学的自杀率比美国低很多，正是因为这一点。 因为我是学校的一名老师，学校有各种资源来帮助学生，而不仅仅是学生遇到财务困难，学校财务援助中心将帮助他解决自己的财务问题；如果他有心理咨询困难，他的老年人也可以帮助他；如果他与导师的教师有冲突，那么学生的顾问就会有所帮助能够帮助他们的生活更重要的是，没有努力动员所有资源（人际关系），并以心理咨询为中心。

另一个情况是，客户试图与辅导员建立更紧密的关系。

“我们不能超越辅导状况。在咨询室里有点像在电影院里。您可以在看电影时与电影交流，您可以非常深入，但是电影中的人们不会出来并成为真实的人并进入您的生活。”

在咨询室中，人们很容易吸引辅导员的专业培训，他们可以提供理解和宽容，实际上您对这个人一无所知。他们在现实生活中的人际关系是咨询过程的重要组成部分。

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