儿童心理科专家|注意缺陷多动障碍：全球发病率高，我国就诊率低，需加强宣传与培训

注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 是一种常见的慢性神经发育障碍，始于儿童期，可持续至成年期。其主要特征是注意力缺陷和/或与发育水平不相称的多动和冲动。 。全球儿童ADHD发病率约为7.2%，其中60%至80%持续到青少年，50.9%持续到成年。大约 65% 的儿童患有一种或多种合并症。 ADHD不仅损害学习功能，还会造成其他许多方面的损害，涉及整个生命周期。早期识别、诊断和规范治疗可显着改善ADHD的预后。据统计，我国儿童多动症患病率为6.26%（约2300万人），但就医率仅为10%左右，提示家长和社会宣传以及医务人员培训不足。中华儿科杂志2006年出版的《儿童注意缺陷多动障碍诊治建议》对指导和规范我国儿童多动症的诊治发挥了重要作用。然而，近年来，人们逐渐认识到ADHD的复杂性，其诊断标准和治疗干预措施也得到了很大提高。随着巨大的进步，ADHD的诊断和治疗计划也需要相应更新。由于我国儿童精神科医生短缺，大量多动症儿童往往首先由全科医生、儿童保健医生、发育行为儿科医生等进行诊断。然而，我国发育行为儿科医师数量不足，儿童保健医师和全科医生缺乏相关培训。中华医学会精神病学分会2015年组织出版的第二版《中国注意缺陷多动障碍防治指南》进一步系统地从精神病学专业角度讲授了多动症防治的相关内容。但相关儿科医务人员对指南的理解和运用还不够。源自儿科临床实践的诊治共识，将更有利于提高发育行为儿科医师、儿童保健医师和全科医生对各类高危儿童的长期监测、定期筛查和家庭学校教育的认识患有多动症，并提高他们的诊断和治疗能力。因此，经过两年的反复讨论，中华医学会儿科分会发育行为学组邀请了儿童精神病学专家和儿童神经病学专家参加，并参考国际最新进展和我国儿科临床实践特点特此达成以下临床实践专家共识，旨在提高我国三级儿童及妇幼保健服务体系中多动症早期识别、诊断和治疗的规范性和同质性。

1. 早期识别多动症

儿科医生应了解不同年龄段多动症的行为体征和高危因素，向家长和老师进行科普宣传，早期识别。

(一)多动症不同年龄段的行为体征

ADHD的核心症状是注意力不集中、多动和冲动。当孩子出现不适合其发育水平的注意力缺陷和多动症，并伴有学习或社交等一项或多项功能受损时，应考虑多动症的可能性。了解不同年龄段 ADHD 症状的差异有助于及早识别 ADHD 儿童（表 1）。

表1 不同年龄段注意缺陷多动障碍症状线索

年龄阶段

注意力不集中症状

多动症症状

冲动症状

学龄前时期

容易转移注意力，似在听却没在听

太吵闹、扰乱，无法接受幼儿园教育

攻击行为明显，难以管理

学龄

无法完成分配的任务，容易分心，无法集中注意力

烦躁、不安、踱步、说话过多

自控能力差，难以按顺序做事，说话轻率

青少年

无法完成作业且容易分心

主观上有一种不安的感觉

自控能力差，经常参与危险活动

（二）多动症高危因素婴幼儿监测

ADHD 的病因和发病机制尚未完全清楚。目前认为ADHD的发生是复杂的遗传易感性和胚胎期及婴儿早期接触多种不良环境因素协同作用的结果。因此，对存在高危因素的儿童应尽早监测和识别，根据年龄和病程做到早期发现和诊断。重点监测群体包括以下两组。

1．具有遗传易感性的高危儿童：

有兄弟姐妹、父母或其他亲戚患有多动症。

2、环境易感性高危儿童：

（1）孕期及围产期直接和间接母亲吸烟、饮酒、感染、中毒、营养不良、用药、产前应激、宫内窘迫、出生时脑损伤、出生窒息、低出生体重等。 (2)铅暴露、双酚A等环境暴露。 (3)长期摄入富含加工肉类、披萨、零食、动物脂肪、氢化脂肪和盐的西式饮食。 （4）父母关系不好，父母情绪不稳定，教育方法不当（如消极、挑剔、严厉）等。

2.多动症的标准诊断

儿科医生应掌握ADHD临床评估工具的应用、ADHD的诊断和鉴别诊断要点，以及ADHD合并症的识别，实现年龄和病程的早期诊断。

(1) ADHD的临床评估

儿科医生和儿童保健医生应尽早对 4 至 18 岁有学业或行为问题以及注意力缺陷、多动或冲动症状的儿童启动筛查和评估。诊断和治疗前可采用筛查量表或诊断工具进行评价，治疗后可采用疗效评价问卷、不良反应调查表等进行评价。儿科临床实践中常用的问卷包括以下内容。

1． ADHD 诊断量表父版本：

它包含18个项目，涵盖注意力缺陷、多动冲动等核心症状，用于评估ADHD症状。

2. 家长和老师评价量表：

内容涵盖注意力缺陷、多动冲动、对立违抗障碍、行为障碍、焦虑或抑郁、抽动障碍、学习问题、人际关系等8个方面，用于评估ADHD症状、合并症和功能障碍。

3.、诺兰和SNAP-IV：

内容涵盖注意力缺陷、多动冲动、对立违抗性障碍、品行障碍、焦虑或抑郁、学习问题等六个方面，用于评估ADHD症状、合并症和功能障碍。

4．规模：

分为家长量表、教师量表和简要症状量表，涵盖注意力缺陷、多动冲动和品行问题、学习问题、身体问题、焦虑问题等，用于多动症症状、合并症和功能。损害评估。

5.困难儿童问卷（-附，QCD问卷）：

内容涵盖清晨或上学前、上学、放学后、晚间、晚间、整体行为等6个方面，用于评估ADHD社交功能。

此外，在初步诊断时，除了根据情况选择症状、合并症、功能障碍评估工具外，还应进行认知能力评估。

(二)多动症的诊断与鉴别诊断

4～18岁儿童，12岁之前出现核心症状，并伴有单一或多种功能障碍（如学业、社交功能等），应尽早启动筛查和评估，并做出诊断基于全面的临床访谈和心理社会评估。需要特别注意的是，6岁以下儿童诊断ADHD时应谨慎。筛查呈阳性者可列为监测对象进行监测随访，暂时不易诊断。

1．病史收集：

除围绕ADHD的主要临床表现、病程、合并症、社会功能及影响因素收集病史外，应特别注意收集全面的发育史和可能的精神障碍史，对家长和儿童进行访谈和观察（包括精神障碍）。状态评估、行为观察），关注老师提供的学校信息，根据孩子的临床评估和实验室检测结果做出综合判断。 （1）向家长或照顾者收集相关信息时，应注意核心症状出现的多种场合（如家庭、托儿所或学校等）、与发育年龄的相符性、存在及程度的功能障碍。 （2）向学校收集相关信息时，应注意包括核心症状和强度、功能障碍程度、合并症等，了解儿童的学业表现。上述信息可以通过信函和/或电话以及教师问卷获得。

2. 诊断与分级：

（1）诊断标准是12岁之前持续出现注意力缺陷和/或多动、冲动症状（各6项及以上）且持续至少6个月且程度与其发育水平不符的儿童，应予诊断。被认为是多动症。强调儿童的核心症状至少在两种或两种以上场合（如在学校、家庭、诊所等）存在，社交、学业等功能存在明显障碍，且不能用其他原因解释。精神障碍或神经系统疾病。 （二）轻度是指临床症状很少，对社会或学业功能造成轻微损害；中度是指症状或功能障碍介于轻度和重度之间；严重是指有非常多的临床症状或功能障碍。一些特别严重的症状可能会导致社交或学业功能的显着损害。

3.鉴别诊断：

正常儿童活动量大、生活发生特殊变化或某些疾病早期，可能会出现注意力缺陷、多动或冲动的症状，应注意识别多动症。如虐待、忽视、父母不和或离婚、家庭经济压力、搬迁、转学、家庭成员患病等社会环境问题、听力障碍、视力障碍、遗传性疾病（如脆性肌瘤等）、睡眠障碍呼吸暂停、过敏性鼻炎、药物不良反应等医疗相关基础问题，脑瘫、抽动障碍、癫痫、肾上腺脑白质营养不良等神经和发育障碍，以及早期精神分裂症、儿童双相情感障碍等精神心理疾病。

(3)多动症的合并症

超过65%的多动症儿童还患有其他发育障碍、精神障碍或躯体疾病。在诊治过程中，需特别关注儿科合并症，明确轻重缓急，制定不同的治疗和管理方案。常见的合并症如下。

1．睡眠问题和睡眠障碍：

ADHD 与睡眠问题和睡眠障碍高度共存。睡眠问题主要表现为就寝阻力、入睡启动障碍、夜醒、晨醒困难、白天嗜睡等。睡眠障碍主要表现为不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停。

2. 语言障碍：

多见于ADHD混合型和多动冲动型儿童，同时出现语言障碍的ADHD儿童学习能力较低。

3. 特定学习障碍：

患有学习障碍的多动症儿童最需要特殊教育帮助。 ADHD儿童合并阅读障碍的比例较高，多见于ADHD为主型和混合型的儿童。

4．抽动障碍：

ADHD 是使抽动障碍复杂化的最常见合并症，大约 50% 的抽动障碍与 ADHD 共存。这种情况下的社交障碍程度通常由多动症决定。因此，ADHD的药物治疗比控制抽动更重要，但抽动也是治疗目标之一。

5、遗尿：

合并遗尿的ADHD治疗难度较大，依从性较低。因此，在治疗ADHD时，必须考虑遗尿症的评估和治疗。

6.破坏性行为障碍：

更有可能患有混合型多动症，包括对立违抗性障碍和品行障碍。

7. 自闭症谱系障碍：

15%到25%的ADHD儿童同时患有自闭症谱系障碍，50%到70%的自闭症谱系障碍儿童同时患有ADHD。需要根据儿童的具体情况制定个体化的治疗、干预和管理方案。

8、其他：

还有全面性发育迟缓、发育性运动协调障碍、社交障碍、儿童失神性癫痫、情绪障碍和焦虑症。

3.多动症的规范化治疗

儿科医生应掌握多动症治疗、监测、转诊计划和流程，做到规范治疗、规范管理、及时转诊，全面缓解多动症患儿的核心症状，改善多动症患儿的功能障碍，改善多动症患儿的生活。多动症和他们的家人。质量。

(一)多动症治疗要点

根据总体原则和个体情况制定治疗目标和长期治疗计划，定期随访和评估，监测治疗效果和不良反应，并根据慢性病管理策略进行管理。如果疗效未达到预期，应评估诊断和治疗是否正确、依从性以及是否存在合并症。此外，应强调均衡饮食、良好营养和定期运动对多动症儿童的重要性。在诊断、治疗和随访过程中，医护人员、家庭和学校需要密切合作，以实现治疗目标。

(2)多动症的治疗目标

缓解核心症状，最大限度地提高功能障碍，提高生活、学习和社交能力。

(三)多动症的治疗原则

非药物治疗是4～6岁多动症儿童的首选。 6岁以后采用药物治疗与非药物治疗相结合的综合治疗，帮助孩子以较低的剂量达到最佳的疗效。

没有足够的证据支持 4 岁以下儿童 ADHD 的诊断或治疗。如果4岁以下的儿童出现ADHD样症状并伴有实质性障碍，建议其父母接受家长行为管理培训（PTBM）。

(4) 多动症的治疗选择

1．非药物治疗：

包括心理教育、心理行为治疗、特殊教育和功能训练，并围绕这些方面开展医学心理治疗、家长培训和学校干预。心理教育是指对家长和老师进行有关多动症的教育，这是治疗的先决条件。学校与医院建立学校成绩单，包含儿童必要信息、简单行为及治疗观察表等，帮助医生跟踪评估儿童疗效及相关问题，及时调整治疗方案积极推进“医教结合”联动监测模式，推动教师及相关工作人员共同监测高危儿童，及早识别和转诊多动症儿童，参与治疗和疗效监测。心理行为治疗指运用行为技术和心理学原理帮助孩子逐步实现目标行为是学龄前儿童干预ADHD的首选方法，常用的行为技术主要有正面强化、暂时隔离、消退、示范等治疗方法。行为疗法、认知行为疗法、应用行为分析和社交生活技能培训。如果存在家庭或学校问题，则可以同时进行家庭或学校治疗。 (1)行为治疗是指逐步应用行为矫正和塑造技术对问题行为进行干预，如合理强化、消除、惩罚等。 (2)认知行为治疗是一种结合认知策略和行为技术的结构化治疗方法。通过纠正认知缺陷并使用行为管理技术，我们可以改善情绪和行为问题，建立新的认知行为模型。如执行功能训练和情绪调节认知行为疗法。 （3）社交生活技能训练是针对不良生活技能和沟通能力的训练，如同伴沟通训练等。 （4）其他方法需要进一步研究和循证医学证据，如脑电生物反馈、感觉统合训练等（5）家长培训和教师培训：加强家长和教师培训，使他们深入了解多动症的原因和症状，纠正错误观念，并向多动症儿童传授管理技能。 ① 家长培训包括一般培训（如PTBM）和系统培训。 PTBM 是建议针对患有 ADHD 的学龄前儿童和具有未确诊的 ADHD 样行为的儿童的主要干预措施，并且可以在诊断之前实施。 PTBM 帮助父母学习对孩子适合年龄的发展期望、加强亲子关系的行为以及针对问题行为的具体管理技能。系统训练是针对多动症更加深入的结构化训练，是治疗多动症的重要方面。核心内容是帮助家长了解多动症并适应孩子的行为，学习处理问题行为的方法和技巧，以及在家庭之外管理多动症儿童。 ②师资培训包括向普通教师传授儿童心理健康知识（包括多动症知识），以及对学校心理教师进行培训，使其能够及时筛查、干预、转介、管理有问题的学生。教师培训有助于确保学校和家庭之间的沟通顺畅，并确保孩子能够及时转诊到医院进行诊断和治疗。

2. 药物治疗：

如果症状和功能完全缓解1年以上，可以在仔细评估症状、合并症和功能表现后谨慎尝试停药。停药期间将定期进行随访，以发现病情变化。用药前，应评估儿童的用药史、用药禁忌、基线身高和体重以及心血管状况。如果药物治疗可能影响QT间期，还需要做心电图。另外，有先天性心脏病或心脏手术史、40岁以下一级亲属猝死家族史、劳力时气短或晕厥、心悸、心律失常、心脏病史的儿童。服药前应先治疗胸痛。应寻求心脏病专家的建议。 ADHD治疗药物主要包括中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂（表2）。注意逐渐增加剂量，以达到最佳剂量。此外，还可以根据病情选择抑郁、抗精神病药等作为辅助治疗。治疗期间，除了随访疗效外，还需随访药物不良反应，定期监测身体生长指标、心率、血压等。如果症状完全缓解1年以上，可考虑减少剂量和停药。原则上不建议6岁以下儿童进行药物治疗。仅当症状在许多方面造成显着不良影响时，才建议谨慎选择药物治疗。 (1)常用的中枢兴奋药有哌醋甲酯、安非他明等。我国目前只有哌醋甲酯制剂，属于一线治疗药物。 (2)非中枢兴奋剂包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和α2肾上腺素能受体激动剂两类。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，例如盐酸阿托莫西汀，也是一线治疗方法。 α2肾上腺素受体激动剂包括可乐定、胍法辛等。

表2 治疗注意力缺陷多动障碍常用药物

药品名称

初始剂量（mg）和给药方法

用药频率（次/d）

起效时间（分钟）

持续时间（小时）

每日最大剂量（毫克）

盐酸哌甲酯缓释剂

18

20~60

12

54岁（岁）、72岁（≥13岁）

盐酸哌甲酯常见剂型

2~3个

20~60

3~5个

60

盐酸托莫西汀

对于体重，初始剂量为0.5 mg/(kg·d)，持续至少3天，然后将剂量增加至1.2 mg/(kg·d)。 2～4周未达到最佳反应者可调整至1.4mg/(kg·d)或100mg/d(最大剂量100mg/d)；体重≥70 kg，从40 mg/d开始，逐渐增加至80 mg/d。 2～4周后未达到最佳反应者可调整至100mg/d。 d

1~2个

1~2周

≥12

1.4毫克/公斤

需要建立有效的慢性病管理体系，由专业医生、家长和老师组成的联合治疗小组讨论治疗和随访计划，并持续监测药物疗效和不良反应。

(5) 多动症转介

轻度多动症儿童可以由接受过多动症诊断和治疗培训的初级保健儿童保健医生或全科医生接受初步评估和一般干预（如行为治疗）；患有中度和重度多动症的儿童可以由专家进行诊断和治疗。有合并症的复杂多动症儿童应由负责多动症诊断和治疗的专家（如接受过多动症诊断和治疗专业培训的精神科医师、发育行为儿科医师、儿童精神科医师、儿童神经科医师和儿童保健医师）进行诊断和治疗。治疗。各级医疗机构应做到分层诊疗、双向转诊，配合完成随访、监测和管理，实现治疗目标（表3）。此外，多动症跨专业诊断、治疗和管理合作模式未来还需进一步探索。应特别注意，多动症儿童合并有心理或精神障碍或疾病，需转诊儿童心理学或儿童精神病科进行专科治疗；它们需要与早期儿童精神分裂症和儿童双相情感障碍等精神障碍区分开来。应立即将患者转诊至儿童精神科接受进一步诊断和治疗。

表3 ADHD分级治疗

医疗机构

筛查、识别和转诊

一级医疗机构

对高危儿童进行筛查和早期识别，开展学校、家庭、社区教育，并转诊至上级医疗机构

二级医疗机构

对初诊、治疗、随访、慢性病管理效果不佳的单纯性多动症儿童和合并多动症儿童进行筛查和早期识别，并将其转诊至上级医疗机构。

三级医疗机构

发育行为儿科、小儿神经病学和儿童保健

下级医院转院儿童的进一步诊断、合并症筛查、治疗、随访和管理，以及无心理、精神合并症儿童的管理。患有稳定型单纯性多动症的儿童被转诊到下级医院进行定期随访和处理结果。将心理和精神病患者转诊至儿童心理科和儿童精神病科

儿童心理学、儿童精神病学

对转诊至下级医院或专家的儿童进行治疗、随访和管理。将病情稳定、心理、精神疾病康复的儿童转送到下级医院定期随访和管理。

注：ADHD 代表注意力缺陷多动障碍

最后附上 ADHD 筛查、诊断、治疗和管理的流程图（图 1）。

▲图1 注意缺陷多动障碍的筛查、诊断、治疗和管理流程

（撰稿：陈莉、李飞、杨丽、曹爱华、张劲松、邹晓兵、李廷玉）

参与制定本共识的专家（按单位及姓氏拼音排序）：北京大学第一医院（姜玉武）；北京大学第六医院（杨力）；北京大学人民医院(秦炯)；重庆医科大学附属儿童医院(陈莉、程潜、李廷玉)；福建医科大学附属协和医院（陈艳辉）；杭州市儿童医院（蒋茂英）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（郝岩）；吉林大学白求恩第一医院（贾飞勇）；南京医科大学附属妇产科医院（赤霞）；南京医科大学附属脑科医院（柯晓燕）；山东大学齐鲁医院(曹爱华)；首都儿科研究所(金春华);上海交通大学医学院附属新华医院（李飞、张劲松）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（金兴明，张艺文）；深圳市儿童医院（杨斌让、杨峰）；中国疾病预防控制中心妇幼保健院（张跃）；中国科学院心理研究所（李苏）；中山大学附属第三医院（邹小兵、邓红柱）；中山大学公共卫生学院（京津）

感谢北京安定医院郑毅教授对共识撰写的修改意见；感谢重庆医科大学儿童医院朱琳和上海交通大学医学院附属新华医院徐明宇对共识撰写的收集和组织。

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