附近心理医生|湖南26岁规培医生自杀事件揭示年轻医生困境：工时过长、工资低、休假权被剥夺

今年，湖南一名26岁培训医生的自杀事件，一度让年轻医生的困境成为人们关注的焦点。工作时间过长、频繁加班、聊胜于无的工资、变相剥夺休假权……种种不合理现象都体现了制度的弊端。年轻医生作为医疗体系的未来，理应受到更多关爱，但现实却与预期相反。

2023年，我作为社会科学研究人员在英国一家大型教学医院进行了两个月的实地考察。

当时，英国国民医疗体系不可持续的问题已成为一大社会热点。在英国，等待医疗的中位时间超过三个月。

在病房、ICU、急诊科等多个科室，我与医护人员日夜相处，也看到很多年轻医生在定期培训中遇到类似的困境。本文希望通过审视英国国民医疗服务体系（NHS）的危机，为关注中国医疗体系的读者提供一个相似但不同的视角。

全民医疗保健的危机

1948年，英国左翼工党做出了一个大胆的决定：尽管战后国库空虚，政府仍将为所有公民提供全民医疗保险，涵盖从摇篮到坟墓的所有医疗需求。这就是著名的英国国民医疗服务体系（NHS）。

NHS 的核心原则非常简单：医疗保健应该是每个人的基本权利，而不应该由富人或穷人决定。所有居民都自动加入 NHS，其运营成本可从税中扣除。长期居留的外国人，比如国际学生，只要每年支付1035英镑，也可以享受NHS医疗服务。

与美国昂贵的健康保险市场相比，NHS的医疗服务几乎免费。它更像是一张社会保障安全网，其所代表的公共医疗约占英国整体医疗市场的80%。

虽然药品需要自付费用，但全国价格是统一的。许多昂贵的抗癌药物也属于报销范围。比如PD-1“神药”派姆单抗（）在我国零售价为17918元/100mg，但在英国NHS医保全覆盖。

这一看似理想的医疗保障体系近年来遭遇严峻挑战。

根据英国健康保险制度，每位居民都必须在其住所附近的社区全科医生处登记。这个过程通常在新生儿出生后或新居民搬入时完成。如果英国居民生病，他们应该首先去看全科医生，然后由全科医生进行面对面或电话诊断，然后将其转至相应的医院。除紧急情况外，患者必须持有转诊信才能到医院看专科医生。

但近年来，由于医护人员短缺，预约难问题日益突出。根据 NHS 官方数据，2024 年 1 月，超过 16% 的患者在预约后必须等待两周以上才能见到全科医生。这只是第一步。从全科医生转诊到实际医院治疗，他们需要等待15周的预约。

癌症等危重疾病的筛查和治疗也面临严重延误。 2023年，超过10万名癌症患者将等待超过62天，许多患者因此错过最佳治疗窗口。

NHS问题的根本原因在于系统性资金短缺和机构僵化，而COVID-19大流行和人口老龄化的影响加剧了这一问题。

疫情发生后，NHS等待时间增加了2-3倍，陷入恶性循环。这使得之前一直受到压制的私人医疗得以迅速发展。 2023年，前往私立医疗机构接受治疗的英国自费患者人数将比疫情前增加30%。越来越多的公司也开始为员工购买私人医疗保险，这意味着英国人引以为豪的公平医疗体系正在崩溃。越来越像其他发达国家医疗市场化。

图1 西方国家医疗保险政策谱

如此慷慨的健康保险完全由税收和政府补贴提供资金。 NHS 是一个庞然大物，政府平均每人每年花费 3,000 英镑。然而，随着COVID-19疫情和人口老龄化的影响，NHS近年来陷入了恶性循环：政府拨款不断增加，却永远无法填补不断加深的财政黑洞；老年患者越来越多，慢性病发病率飙升，医疗负担日益加重。重的;医生短缺，买不起先进设备，服务质量不断恶化。

如今，英国各地有超过 700 万人正在等待医疗救治。 “NHS会崩溃吗？”成为继天气之后英国民众最关心的话题之一。

为了挽救日益下滑的NHS，英国政府不断加大投资。英国2022年的医疗支出将比疫情前的2019年增加近30%，其中大部分支出用于员工工资。但这仍然无法满足医生加薪35%的要求。事实上，与其他发达国家相比，英国医护人员的工资确实不高。初级医生的平均年薪刚刚超过3万英镑，比去年同期罢工的火车司机的工资低了近一半。医学院的学费很贵，一年要上万。如果没有家人的支持，医生毕业后将不得不偿还几年的学校债务。

面对低工资和高压，资深医生纷纷逃离NHS，前往爱尔兰、德国、澳大利亚等地执业。为了补充人力，NHS 不得不从其他国家招募廉价劳动力。截至2023年11月，官方统计数据显示，NHS工作人员中有19%是外国人，其中8.6%是亚洲人，5.2%来自欧洲国家，而印度、菲律宾、尼日利亚和爱尔兰是最大的派遣国。

白色金字塔

英国医院内部有严格的等级制度，按照职位和资历分为11级，工资完全由等级决定。最低年薪为2万英镑，最高年薪可达12万英镑（约合人民币18万-108万元）。

位于金字塔顶端的是德高望重的顾问医师（）。医学生毕业后需要经过2年的基础临床训练（Year，简称FY），然后再接受6-8年的专科训练，才有资格取得咨询医师执照，成为医学界的主力军。他们自己的权利。

一旦你成为顾问医生，你就有了更多的选择。既可以跳槽，也可以在私立医疗机构兼职，平均年薪20万-30万英镑，也可以留在公立医疗体系，兼顾临床、教学、科研和管理，薪资待遇大约是私立机构的一半。

FY类似于中国的标准化住院医师培训（正规培训）制度，旨在让医学生从学校过渡到真正的临床工作。事实上，中国的监管和培训体系是基于发达国家的做法。

在医学院的最后一年，学生需要完成繁重的学习，通过能力测试，并申请监管培训。

实际培训期为两年，每四个月轮换一次，共计六次轮换。可选场地从大型医院到社区，从诊所到实验室等，旨在为医学生提供尽可能多样化的临床体验，增强他们独立解决问题的能力。

第一年顺利完成后，即可完成医师注册，相当于获得在英国行医的资格。这时，少部分人会选择退出，去做在线咨询等相对轻松的工作。但大多数人坚持完成两年的正规培训，然后再决定职业方向，并在社区或医院接受相应的普通或专科培训。

根据法律规定，在英国接受培训的医生的工作时间通常每周不超过48小时，但实际工作时间往往根据轮换科室的不同而有所不同。外科、急诊科加班较多，而社区诊所、眼科、精神科则相对闲置。

许多医生表示，由于工作需要，他们的工作时间比合同规定的时间要长。根据NHS全国调查数据，约80%的定期接受培训的医生表示，他们在2022年无偿加班。

接受过正规培训的医生轮流值夜班和周末班，但牺牲了补偿性休息时间。尽管连续 7 天并不常见，但许多医生每个月都会轮班几个周末和夜班。

进入这座巨大的白塔后的头两年，年轻医生不仅要接受资深医生的指挥，还可能被护士、影像科、药房等工作人员调来转去。在医院里，有职位和级别的等级，也有资历和威望的考验。

一位在病房工作的巴基斯坦医生告诉我，培训项目对他来说就像一场噩梦：“整天像无头苍蝇一样到处游荡，不知道自己在做什么。今天他有12小时的白班，明天就到了。”他被临时改为上10个小时的夜班，完全没有自主权。”

他还经历过来自病人的种族歧视。一位手术后尚未完全清醒的病人一看到他过来就挥手让他走开：“这个国家没有会说流利英语的医生吗？给我找个英国医生吧！”据医生工会的一项调查发现，NHS中有76%的少数族裔医生经历过种族歧视，其中60%的亚裔医生和57%的黑人医生认为种族偏见影响了他们的职业发展。

在第一年的培训即将结束时，医生出现了抑郁和焦虑的症状。当电话响起时，他变得惊慌失措，呼吸急促，并遭受了几次惊恐发作。他说：“我真的想过算了，退出。但学生贷款还没有还清，所以我只能咬牙坚持。”

NHS的全国调查数据显示，超过一半的接受过培训的医生在过去一年中遭受过工作压力，43%的人经常感到疲惫不堪，41.7%的人下班后几乎没有精力做自己的事情，50.2%的人遭受了工作压力。过去三个月的工作压力。这一个月里我尽管生病了，尽管身体和精神都非常不好，但我还是工作了。

2023年，伯明翰的一名初级医生自杀了。他在遗书中写道：“医院的工作环境彻底摧毁了我。”年轻的医生常常像搭积木一样被摆来摆去，缺乏尊重，前途未卜，这常常压垮他们。最后一根稻草。

NHS正在努力解决员工的心理健康问题，但许多学者指出，大多数干预措施都集中在下游，旨在提高他们的“生产力”和“弹性”，例如报销员工的心理治疗费用。这仍然反映出一种将“维护心理健康”视为医生个人责任的底层纪律，而忽视了劳动力市场、资金配置、组织管理等结构性问题。

医生的心理健康需要认真对待、真诚分析，因为它直接关系到千万人的生老病死。医生的危机可能演变成社会的危机，留住医生是社会稳定发展的重要基础。

培训生涯

与中国不同的是，在英国接受培训的医生虽然处于培训和实习阶段，但他们的身份相对明确，即是雇员而不是学生。正规培训期间的年薪约为第一年32000英镑（约合人民币29万），第二年37000英镑，略低于英国研究生水平38500英镑，高于中位数26500英镑。已经是高薪行业了（平均值受金融等超高薪行业影响，不能代表社会总体情况）。

正规培训的医生每周工作五天，总工作时间约为40-50小时。他们工作更多，收入更多，但医生们对他们的工作时间和工资仍然相当不满意。在最近的罢工中，他们打出了这样的口号：“实际工资是每小时14英镑，还不如在咖啡店做兼职。”

每位接受培训的医生都会配备两名老师，一名负责定期审查其临床表现，另一名负责日常监督。两者都会发布年度报告来评估受过培训的医生的表现，但除此之外，还有很多维度来确保全面覆盖，例如受过培训的医生每天撰写的病历、与患者、护士和其他团队角色意见的沟通记录等这样做的好处是不让你说什么，但也处处制造压力。一位培训医生告诉我：“有些护士非常不配合，当我让她写培训评估时，她指责我‘占用了她的时间’，并威胁要通过投诉系统投诉我。”

英国正处于卫生人力短缺危机中，因此不会故意阻止受训人员，但表现不佳或休假时间过长的受训人员可能会被要求延长任期。按照规定，培训期间，除年假外，每位医生每年缺勤不得超过20天。如果超过此限制，审核小组保留将培训期限延长数周至数月的权利。

另外，由于老师本身非常忙碌，培训医生可能会被完全忽视，很难得到任何明确的反馈和指示。

我在医院观察的时候，普通病房几乎没有会诊医生。他们只会在会议和查房期间出现接受监督。病人的日常护理完全依靠最低级别的医疗助理（介于护理人员和护士之间的工种）。病房内有一座维多利亚风格的演讲厅。每天早上8点咨询医生准时来开早会，气氛紧张。顾问医生上来，半开玩笑半认真地向初级医生介绍我：“她是来研究你为什么不听话的。”

上夜班后，桂培医生坐在圆形会场的最底层。他彻夜未眠，红着眼睛，一一汇报病人的情况。两名咨询医生盘腿坐在第一排，不时打断提问，并给出指示：“继续观察”、“做血培养”、“准备插管”。十几个白班的初级医生坐在台阶上，疯狂地写着，生怕自己随时被叫去。

病房有床位22张，每位初级医生负责2-3名患者。交课后，老师在白板上潦草地记下了分工。大家立即各就各位，或埋头阅读夜班护士记录的病史，或制定新的诊疗方案，或与CT、手术室争论。中午12点，到了顾问查房的时间，初级医生们不得不放下手中的工作，一步一步跟着顾问走上两个小时。未经会诊医生同意，任何人都不能决定手术。

医生短缺是NHS的一个严重问题。大约有四分之一的人在达到顾问级别之前就半途而废，而损失最严重的是在培训阶段。英国医学协会（BMA）的数据显示，2011年至2019年间，约有10%的人计划在完成培训后离开本国的医疗行业。身心疲惫（）和工作压力是主要原因，占离职总数的比例。大约四分之一。

NHS也意识到医生心理问题的严重性，并采取了许多应对措施。例如，如果学生有家庭负担或健康状况严重，可以申请以“兼职全日制模式（LTFT）”完成培训。现在很多医生都转向这种模式，以更好地平衡家庭和工作。

“这对我的心理健康非常重要，”一位医生说。 “如果你上周上完夜班回到家，看到男友发来的分手短信，你甚至没有精力回复。到时候你就会明白我在说什么。”

在英国接受培训的医生面临的许多问题在某种程度上与我们自己的问题相呼应。然而，英国的情况有以下几点不同：

1）强大的医师工会。这群17万名年轻医生和医学生在过去十年里领导了多次罢工行动，并能够有效地与政府谈判并维护医生的权利。

2）具有高度界限感的职场文化。英国人重视家庭、生活和个人福祉。工作就是工作，不应该为此牺牲其他方面。

3）医患矛盾不那么突出。英国医生在公众中有着良好的形象。人们普遍认为，疫情期间医生的辛勤工作值得更好的回报。 NHS 的问题往往归咎于政府和官僚机构，而不是医生本身。

4）医学生来自中上阶层家庭，社会经济能力更强。研究（et al., 2016）显示，英格兰最富裕地区的医学生比例为38%，而最贫困地区仅占8.7%。

以上几点意味着，面对同样的问题，他们的“痛苦阈值”可能更低，声音更强，但这说明我们真的已经到了不需要等待的地步。

罢工与改革

自去年3月以来，英国医生工会已发起十余次罢工，导致超过140万个门诊和手术推迟，给NHS造成30亿英镑损失。工会中的顾问医生已投票决定与政府达成协议，而初级医生仍在战斗。

该工会的立场与执政的保守党不同。作为中右翼政党，保守党虽然支持NHS公共医疗，但更倾向于市场化改革。自2010年上台以来，保守党政府虽然仍逐年增加对NHS的投资，但已经放缓了对NHS的投资。还出台了一系列颇具争议的政策，如增加医生基本工资但取消加班费、提议将周六纳入工作日等，引起了医生的强烈不满。 2016年的总罢工是医师工会对此的回应。此后，冲突不断升级，越来越多的医生感到NHS的未来黯淡，离开其他国家或转行。

与韩国医生罢工一样，NHS危机的核心在于政府的投资方向。医生要求更好的治疗和更好的设施，而不是急于扩大医学生的数量。卫生部估计培训一名医生的费用为 23 万英镑。按照工会要求将现有初级医生工资提高35%计算，相当于一名新医生的培训费用，可多留住19名医生在职。显然，政府更喜欢前者，而医生们对此深感失望。

近两年的医疗罢工，英国数百家医院受到影响。超过一百万次治疗或预约被重新安排或取消。一些医院提供1.5倍的特殊时薪来招募临时员工，但急诊室仍然人满为患。 。一些政府官员认为，“工会只是想拖垮我们”，英国政府正在为自己的决定付出代价。

除了招募更多医生外，NHS 还计划培训更多医师助理 (PA)。与医生相比，医师助理的培训周期更短，成本更低。他们只需要健康相关专业的学士学位和两年的硕士学位。医师助理是从美国借来的，最初是为医生分担一些杂务，比如开药、消毒、写病历、安排检查等。他们没有开药或诊断的权力，在接受治疗时必须向患者声明自己“只是医师助理”。但当人员极度短缺时，医师助理有时被迫介入并充当医生。

蛋糕就这么大，分享者越多，抱怨就会越多。偏向政府的皇家内科医师学院和总医学委员会支持医师助理，这进一步引起了年轻医生的不满。在论坛的英国医生版块（r/），对医师助理的批评随处可见：“这是一个笑话，完全破坏了医疗实践的专业性。” “作为病人，我宁愿排长队，也不愿让助理看病。” NHS迷信的多学科诊疗，把我们医生逼到了这种境地。”

有人认为医师助理是在竞争工作，必须擦屁股；还有人认为定位不明确，容易让患者感到困惑。 2023 年，曼彻斯特一名 30 岁的女性在两次看望一名她认为是医生的医师助理后死亡。该事件进一步激起了医生对医师助理的敌意，医师工会要求立即停止招聘该职位。

从某些角度来看，医师助理的尴尬处境更像是国内的正规学员，而不是轮训的医学生。两者都可以调到任何需要的地方，价格便宜，并且在团队中的定位模糊。他们都是尚未完全成熟的新政策的受害者。需要个人的声音来推动相关细节的完善，帮助政策度过青春期。

作为补充，医师助理可以帮助缓解医疗“精英化”，兼顾效率和体验。

但医生们的焦虑是可以理解的。他们好不容易熬过了5年的医学院学习和2年的正规培训，终于获得了一些权益，但当他们看到医师助理以更低的成本加入时，他们就像“工贼”一样，心灰意冷。

金字塔式的等级结构注定了下层和中层之间的“分裂”。身在其中，你既受到它的限制，又必须支撑它，以免自己跌倒。这不是“屠龙者终成恶龙”，而是一群不能屠龙的人在怂恿屠龙者互相残杀。

中英两国的医生常说：“只要有耐心，熬过去，这就是生意。”总有人熬夜写病历，总有人终于可以把苦差事交给别人。这是真实的。但问题的关键不是谁来做，而是劳动能否得到合理的回报，贡献能否得到认可，真实正确的声音能否及时传达给正确的人。

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